Obesitas is een plaag. Ook in België, waar de helft van de bevolking met overgewicht kampt. De zwaarste gevallen belanden op de operatietafel van Matthias Lannoo, de abdominaal chirurg die binnenkort zijn kunsten demonstreert in het VIER-programma Topdokters. ‘Ik heb moeite met zelfverklaarde experten die beweren dat iedereen kan vermageren als hij maar hard genoeg wil. Voor ons doelpubliek gaat dat niet op.’
Volgende dinsdag lanceert VIER een nieuwe reeks Topdokters, een medische reality van productiehuis Woestijnvis. Alle universitaire ziekenhuizen mochten een of meerdere toppers afvaardigen, van transplantatiechirurgen en revalidatieartsen over neurologen en longartsen tot leukemie- en fertiliteitsspecialisten.
Een van de uitverkoren topdokters is Matthias Lannoo, abdominaal chirurg verbonden aan de obesitaskliniek in het UZ Leuven. ‘Vreselijke titel’, zegt hij, terwijl hij voor het interview nog gauw twee koffies tankt. ‘Topdokter, daar durf je toch niet mee naar buiten komen?’ We moeten hem op zijn artsenwoord geloven: hij heeft geen ja tegen Woestijnvis gezegd om zijn ego te strelen. Waarom dan wel? ‘Uit verantwoordelijkheidsbesef’, vertelt hij in zijn bescheiden kantoor in Gasthuisberg. ‘Als voorzitter van de Belgian Section of Obesitas and Metabolic Surgery kon ik moeilijk weigeren. Het is een kans om enkele hardnekkige clichés te weerleggen. Over onze discipline, maar vooral over obesitas.’
Kunt u eerst eens uitleggen wat een abdominaal chirurg precies doet?
MATTHIAS LANNOO: Maagverkleiningen, dat is wat de volksmond ervan maakt. Een beetje kort door de bocht, want als abdominaal chirurg kunnen we alle operaties in de buikholte aan. Als chirurg van wacht krijg ik bijvoorbeeld ook gesprongen appendices op mijn tafel. Maar ik begrijp de reductie wel: de zowat 400 operaties die we jaarlijks in de obesitaskliniek uitvoeren, zijn in overgrote meerderheid gastric bypasses, jargon voor wat de volksmond een maagverkleining noemt.
Hebben we het hier over de welbekende maagring?
LANNOO: Nee, dat is een populair misverstand. Bij een gastric bypass wordt met behulp van nietjes in het bovenste gedeelte van de maag een klein voedselreservoir gecreëerd. Die ‘kleine’ maag wordt vervolgens rechtstreeks op de dunne darm aangesloten, zodat het voedsel niet langs de hoofdmaag met haar verteringssappen passeert. Ik bespaar u de details, maar het komt erop neer dat de patiënt minder kan eten. En even belangrijk: de ingreep heeft een impact op de hormonale systemen die het hongergevoel reguleren, waardoor hij ook minder trek heeft. Daarin zit ‘m het verschil met de maagring, een verouderde techniek die steeds minder wordt gebruikt. Zo’n ring, bedoeld om de toegang tot de maag te beperken, werkt louter mechanisch. Het menselijk lichaam is evenwel te slim voor zo’n simpele truc. Na een poosje ontwikkelen vele patiënten het sweet eating-syndroom: ze gaan de geringere voedselinname compenseren door extra vet en zoet te eten, veel chips en gesuikerde snacks. Toch is de maagring een tijdlang populair geweest, ook al omdat de ingreep makkelijk omkeerbaar is. Daar is een stuk van ons imagoprobleem door ontstaan.
Hoe bedoelt u?
LANNOO: De maagring werd weleens gebruikt voor patiënten die medisch gezien geen operatie nodig hadden. Een fotomodel met een paar kilo’s te veel komt normaal gezien niet in aanmerking, maar blijkbaar vonden sommige chirurgen het moeilijk om nee te zeggen. Dat waren uitzonderingen, maar die praktijken bevestigden een vooroordeel dat aan onze discipline kleeft, namelijk dat we een verkapte vorm van plastische chirurgie bedrijven. Ik moet dat krachtig tegenspreken. Buikoperaties zijn veel invasiever en hebben een veel hogere complicatiefactor dan plastische chirurgie. Bovendien opereren we nooit om louter esthetische redenen, voor veel patiënten is een operatie zelfs een zaak van leven of dood.
Toch leeft bij veel mensen het idee dat er te snel tot een maagverkleining wordt overgegaan, waarbij esthetische overwegingen primeren op medische. Het tv-programma Volt heeft dat ook aangetoond, onder meer door een acteur met een verborgen camera naar de spreekkamer van een van uw collega’s te sturen. U hebt toen verbolgen gereageerd met een opiniestuk in De Standaard. Waarom?
LANNOO: De aanpak van Volt was tendentieus. Kijk, er zijn ook loodgieters die er de kantjes aflopen, terwijl de overgrote meerderheid alleen maar correct buizen legt. Zo is het ook bij ons: er zal altijd wel ergens een rotte appel in de mand zitten. Maar zonder op die specifieke case terug te komen, moet ik wel zeggen dat het niet altijd glashelder te bepalen valt of iemand al dan niet gebaat is bij een operatie. Ja, er zijn de wettelijke bepalingen van het Riziv. Je moet een BMI hebben van minstens 40, voor diabetespatiënten ligt de grens op 35. Wie daaronder zit en zonodig een gastrische bypass wil, moet alles zelf betalen, reken maar op minstens 9000 euro. Ik begrijp dat de overheid een lijn moeten trekken, maar als arts worstel ik daarmee. Een studente met BMI 42 zal ik niet zo gauw opereren, ook al komt ze wettelijk gezien in aanmerking. Kom maar eens terug na je studies, zal ik zeggen, als je een leven leidt zonder cantussen en diepvriespizza’s. Als we dan nog geen verbetering zien, kunnen we alsnog opereren. Omgekeerd krijg ik hier soms diabetespatiënten met een BMI van 33 die hun suikerspiegel maar niet onder controle krijgen. Die mag ik officieel niet helpen, terwijl een operatie hen vroegtijdige oogschade en cardiovasculaire complicaties kan besparen.
Wat Volt ook verzweeg, is dat een operatie geen solo-initiatief van een chirurg is, maar wettelijk door een multidisciplinair team moet worden goedgekeurd. Daarin zit ook de huisarts die de patiënt vaak al jarenlang heeft gevolgd. Maar wat mij nog het meest ergerde, was het uitgangspunt: volgens de makers beleven we een explosie van gastrische bypass-operaties. Dat is onzin, maar ik weet waar die indruk vandaan komt. Tot 2007 had een obesitasoperatie geen aparte nomenclatuur, ze werd onder hetzelfde nummer geregistreerd als vergelijkbare ingrepen voor andere aandoeningen zoals maagkanker. Sinds 2007 wordt er wel apart geregistreerd, waardoor het ineens leek alsof er een fenomenale stijging was van het aantal obesitasoperaties. Het zegt helaas ook veel over onze visie op obesitas dat die uitzending zo veel weerklank kreeg. Zwaarlijvigheid wordt niet als een ziekte bekeken. Wie dik is, heeft dat aan zichzelf te danken en moet vooral niet te veel op solidariteit van de gemeenschap rekenen.
Wie fout eet en weinig beweegt, wordt dik, dat is nu eenmaal zo. Mogen we dan niet spreken van een persoonlijke verantwoordelijkheid?
LANNOO: Zo heb ik er ook lang over gedacht, zelfs nog als beginnend chirurg: zwaarlijvigheid is een keuze, het overkomt mensen die geen discipline kunnen opbrengen, of die te veel van het goede leven houden. Na verloop van tijd ben ik evenwel gaan inzien dat eten een fysiologisch proces is dat autonoom wordt gestuurd, net zoals de bloeddruk en de hartslag. Met wilskracht of discipline heeft het bitter weinig te maken, eten en spijsvertering zijn complexe processen waarin een hele rist hormonale stoffen op elkaar inwerken. Het is trouwens niet de maag die ons doet eten, honger naar voedsel wordt vanuit de hippocampus in ons brein geregeld.
Nurture or nature, het debat lijkt bij dezen al beslecht. Zit zwaarlijvigheid in de genen?
LANNOO: Nature weegt hier zeker door, we dragen ons evolutionaire verleden mee. Er werden al verschillende grootschalige langetermijnonderzoeken naar eeneiige tweelingen verricht, zoals de bekende Finnish Twins Study. Daaruit bleek hoe sterk de systemen voor voedselinname en spijsvertering in de genen verankerd zitten. Ondanks grote verschillen in leefpatroon en eetgewoonten, constateerde men dat het lichaamsgewicht van identieke tweelingen nauwelijks uiteenloopt. Een broer is houthakker in de Finse bossen, de andere heeft een hoge functie in New York, maar op de weegschaal scheelt het amper enkele kilo’s.
Waarom leidt dat systeem tot overgewicht?
LANNOO: Hongergevoel is een essentieel mechanisme om te overleven. Een holbewoner had echt wel een stevige prikkel nodig om met zijn knuppel een mammoet op zijn kop te timmeren. Onze voedselregeling werkt erg performant, dat is ook een van de redenen waarom wij met onze constitutie de evolutionaire afvallingsrace hebben gewonnen. Maar helaas, door de veranderende omgevingsfactoren is die evolutionaire troef een blok aan ons been geworden. Ik heb het dan niet over arme landen in de Sahel, maar over onze westerse overvloedmaatschappij waar processed food permanent beschikbaar is: diepvriesmaaltijden, blikvoeding, chips, voedsel met veel ongezonde vetten en suikers. Dat heeft rampzalige gevolgen. Niet voor iemand met een natuurlijk BMI 18 die door het eten van bewerkt voedsel hooguit naar een BMI 25 stijgt. De pineut is die man of vrouw met een BMI 28 die morbide obesitas ontwikkelt omdat ons lichaam nu eenmaal zo geprogrammeerd is dat het geen nee kan zeggen tegen al die suikers en vetten die constant in ons blikveld komen. Om het cru te stellen: als we obesitas willen uitroeien, moeten we al dat junkfood verbieden en mensen verplichten weer zelf hun potje te koken met uitsluitend gezonde basisproducten. Maar aangezien dat onmogelijk is en we dat ook niet echt willen, moeten we consequent zijn en de slachtoffers van die doorgeslagen aanbodmaatschappij helpen.
Wordt die solidariteit dan in twijfel getrokken?
LANNOO: Ze is zeker niet vanzelfsprekend. Laat het woord kanker vallen en er rolt een golf van sympathie over het hele land. Benefieten, glazen huizen, het kan niet op. Er wordt enorm veel geïnvesteerd, zowel in onderzoek als in behandeling. Terecht, want kanker is een nare ziekte. Maar wat een verschil met obesitas. Zelfs patiënten die aan de normen voor een operatie voldoen, moeten diep in de portefeuille tasten. Het Riziv betaalt wel de operatie terug, maar de noodzakelijke begeleiding door diëtisten en psychologen is volledig voor rekening van de patiënt. Dat is des te erger als je bedenkt dat obesitas vooral lagere inkomensklassen treft. Er zijn natuurlijk wel hoogopgeleide, goedverdienende zwaarlijvigen, maar de piramide heeft een smalle top en een brede basis. Logisch ook, want gezond voedsel kost veel en inzicht in goed eten is ook een kwestie van opleidingsniveau.
Ziet u een verklaring voor dat perceptieverschil?
LANNOO: Simpel: kankerpatiënten zijn slachtoffers met wie we ons allemaal kunnen identificeren. Obesitas daarentegen is iets waar je zelf voor kiest, of alleszins iets waar je zelf verantwoordelijk voor bent. Nogmaals, dat klopt helemaal niet. Je kunt trouwens ook obees worden door omstandigheden waar je totaal geen greep op hebt. Hoeveel vrouwen zijn er niet die tijdens hun zwangerschap 20 kilo aankomen en dat gewicht nooit meer kwijtraken? 70 procent van de patiënten in de obesitaskliniek zijn trouwens vrouwen. Velen zijn vijftigplussers in de menopauze die door het wegvallen van de oestrogeenproductie hun gewicht in korte tijd enorm zien toenemen. Dat is dus geen keuze of een gevolg van een liederlijk leven, maar een persoonlijk drama. Heel wat van onze patiënten kampen met iatrogene obesitas, zwaarlijvigheid als complicatie van een medische behandeling. Langdurig neuroleptica slikken? Tel er dan maar 30 tot 35 kilogram bij. Hetzelfde wanneer je een hormonenkuur of cortisonetherapie volgt. Een behandeling tegen prostaatkanker? Grote kans dat je er obesitas aan overhoudt. Misschien geen populaire boodschap, maar ook stoppen met roken houdt een risico op obesitas in. Niet alleen doordat men bij wijze van compensatie extra gaat snoepen, een verstokte roker krijgt ook een ander metabolisme als hij zijn sigaret afzweert. Ik wil maar zeggen, het is echt veel te gemakkelijk om de schuld voor zwaarlijvigheid op de patiënt af te schuiven.
Logisch toch dat kanker ons meer raakt: het is een dodelijke ziekte, in tegenstelling tot obesitas.
LANNOO: Nog zo’n misvatting. Vanaf BMI 135 spreken we van morbide obesitas. Dat is geen stijlfiguur, obesitas is wel degelijk een dodelijke ziekte. Niet zoals sommige kankers die snel fataal kunnen worden. Obesitas is meer een sluipmoordenaar die zich van handlangers bedient, het is de onderliggende oorzaak van een hele rist complicaties zoals type 2-diabetes, leververvetting, hart- en vaatziekten, allemaal aandoeningen die elkaar versterken en samen het metaboolsyndroom vormen. En over kanker gesproken, ook die jaagt de comortaliteit van obesitas omhoog. Zwaarlijvige vrouwen hebben twee keer meer kans op borstkanker dan niet-obese vrouwen. Ook met pancreaskanker, een van de dodelijkste kankers die er bestaan, is er een correlatie. In de vorige reeks Topdokters zat de Leuvense lever- en pancreaschirurg Baki Topal, een fantastische collega overigens. Pancreaschirurgie, de laatste reddingsboei voor kankerpatiënten, geldt zowat als de champions league van de chirurgie. Mijn collega heeft vast heel wat levens van pancreaskankerpatiënten gered. Toch durf ik het zonder blikken of blozen te beweren: met onze obesitasoperaties hebben wij wellicht een veelvoud aan dodelijke pancreaskankers kunnen voorkomen.
Mogen we spreken van een obesitasepidemie?
LANNOO: Zonder meer. De helft van de Belgen heeft een BMI van 25 en meer, wat betekent dat ze met overgewicht kampen. 10 procent zit boven de 30, de grens van obesitas. En België is lang geen uitzondering, in Amerika zie je gewoon in het straatbeeld dat zwaarlijvigheid een gigantisch probleem is. Intussen neemt ook diabetes, een ziekte die nauw samenhangt met obesitas, in veel landen toe. Wereldwijd verwachten we binnenkort 300 miljoen gevallen, dat is duizelingwekkend. Erg verontrustend is dat die ziekte op steeds jongere leeftijd voorkomt. Ik zie soms meisjes met een BMI van 40 plus die al diabetes ontwikkelen. Type 2, dat heette vroeger nochtans ouderdomsdiabetes. Ik kan hen helaas niet helpen, want de minimumleeftijd voor een bypass is 18. Jammer, want een operatie zou hen veel miserie kunnen besparen. Die beperkingen hebben meer met budgettaire dan met gezondheidsoverwegingen te maken, want medisch gezien is een operatie perfect te verantwoorden zodra de pubertijd voltooid en de psychologische draagkracht voldoende groot is.
Zwaarlijvigheid is een stigma. Uit talloze studies blijkt dat obese mensen met een laag zelfbeeld kampen, ook al door de discriminatie die al op school begint en op de arbeidsmarkt een verlengstuk krijgt. Strookt dat met uw ervaringen in de spreekkamer?
LANNOO: Reken maar. Velen hebben echt alles geprobeerd vooraleer ze hier binnenstappen. Alle diëten gevolgd, hele bibliotheken gelezen met boeken van voedingsgoeroes. Want denk maar niet dat iemand in een bevlieging een operatie wil. Vaak komen ze een eerste keer op consultatie, en wachten ze dan nog twee jaar vooraleer ze er echt klaar voor zijn. De meesten zitten opgescheept met een schuldgevoel van hier tot in Tokio. Hoe zou je zelf zijn? Het is buiten dertig graden, en je passeert langs het bomvolle terras van een ijssalon. Natuurlijk heb je zoals iedereen vreselijke goesting in een ijsje, maar je durft er niet aan toe te geven omdat je in je rug al de afkeurende blikken voelt priemen. Ik hoor hier de zieligste verhalen. Met de kleinkinderen naar Aqualibi en in een van die buizen blijven steken, dat gebeurt echt. Het is ook geen mythe dat sommige passagiers twee stoelen moeten betalen als ze een vliegtuig willen nemen. Het schrijnendste dat ik ooit heb gehoord, was van die jongen die had gesolliciteerd voor een baantje als rekkenvuller in een supermarkt. Hij werd afgewezen, zogezegd omdat ze geen jasje in zijn maat hadden. Zijn moeder is achter zijn rug naar de winkel gelopen met het voorstel om zelf een jasje te naaien. Waarop de gerant haar afscheepte: ‘Maar snapt u het dan niet? We willen hem helemaal niet in onze winkel, hij is veel te dik.’
Biedt een gastrische bypassoperatie een garantie op succes?
LANNOO: De success rate bedraagt zo’n 70 procent. Onmiddellijk na de operatie vliegen de kilo’s eraf, gemiddeld 30 procent van het lichaamsgewicht. Ook de voedingsgewoonten veranderen, sommige patiënten ontwikkelen een aversie voor hoogenergetisch, bewerkt voedsel. Helaas stellen we vast dat een derde van de patiënten na een jaar of zes hervalt en naar het oorspronkelijke overgewicht terugkeert. Die belanden opnieuw in de zorg, een gegeven dat sceptici aangrijpen om het nut van obesitasoperaties in twijfel te trekken. Een beetje hypocriet, want de 70 procent die wel op een gezond gewicht blijven, leveren de gezondheidszorg een aanzienlijke besparing op. Natuurlijk is er na iedere operatie nog altijd multidisciplinaire begeleiding nodig. Obesitas blijft een chronische ziekte die je niet louter operatief kunt behandelen. In onze obesitaskliniek zien we jaarlijks meer dan 2000 patiënten, slechts een kwart van hen heeft uiteindelijk een operatie nodig.
Kunnen we met preventie niet veel obesitasoperaties vermijden? Eet meer fruit, doe meer aan sport?
LANNOO: Hoe meer preventie hoe beter, maar voor mijn patiënten zal het weinig uithalen. Gezond eten en bewegen, dat hebben die mensen al duizend keer gehoord, tijdens de eindeloze reeks consultaties bij huisartsen en diëtisten die ze al achter de rug hebben. Het laatste dat je moet proberen, is hen met paternalistische boodschappen bestoken, want daarmee wordt hun schuldgevoel alleen maar groter.
U bent geen fan van gezondevoedingsgoeroes à la Pascale Naessens of Kris Verburgh?
LANNOO: Zonder namen te noemen: ik heb moeite met zelfverklaarde experten die beweren dat iedereen kan vermageren als hij maar hard genoeg wil. Voor ons doelpubliek gaat dat niet op. Ja, heel wat van die diëten sorteren een tijdelijk effect. Na een poosje treden er evenwel psychologische en hormonale mechanismen op die het lichaam als het ware doen verlangen naar de voedselinname en het gewicht van voor het dieet. Dan krijg je vaak het gevreesde jojo-effect. Als gevolg van het dieet staat de patiënt in een soort ecomodus die zijn energievoorziening extra efficiënt regelt. Als hij dan opnieuw als vanouds begint te eten, schiet hij vaak door, boven het overgewicht waarmee hij ooit aan zijn dieet was begonnen. De waarheid is dat sommige patiënten zonder operatie niet van hun morbide obesitas af komen.
Is de obsessie met overgewicht geen modeverschijnsel? Waar is de tijd van Alfred Hitchcock, Orson Welles en Winston Churchill, toen succes spoorde met een dikke sigaar en een stevig embonpoint?
LANNOO: Je kunt daar inderdaad enkele cultuurpessimistische bedenkingen bij formuleren. Vroeger stond het leven meer in het teken van hier en nu. Genieten nu het nog kan, want het leven kon abrupt afgebroken worden. Zo was dat ook in de tijd van Churchill. Overlijden op zestig was heel gewoon, vandaag maken ze daar een drama van. We zijn met zijn allen geobsedeerd door lang leven, ook en vooral de geneeskunde. Er wordt gigantisch geïnvesteerd om de gemiddelde levensduur op te rekken, ieder jaar winst wordt als een triomf van de wetenschap bejubeld. Tegelijkertijd zie je een andere trend: de mensen worden persoonlijk verantwoordelijk geacht voor hun gezondheid en levensduur. Dat gaat helaas gepaard met een nieuwe vorm van onverdraagzaamheid. Roken is daar het beste voorbeeld van. Waarom zou de ziekteverzekering voor hun gezondheidskosten moeten opdraaien? Ze hebben het immers aan zichzelf te danken. Ik huiver voor die trend. Voor je het weet, wordt dezelfde redenering op zwaarlijvigen toegepast.
DOOR ERIK RASPOET
‘Eten is een fysiologisch proces dat autonoom wordt gestuurd, net zoals de bloeddruk en de hartslag. Met wilskracht of discipline heeft het bitter weinig te maken.’
‘Als we obesitas willen uitroeien, moeten we alle junkfood verbieden en mensen verplichten weer zelf hun potje te koken met uitsluitend gezonde basisproducten.’
‘Ik hoor hier de zieligste verhalen. Met de kleinkinderen naar Aqualibi en in een van die buizen blijven steken, dat gebeurt echt.’
