Steeds meer mensen krijgen kanker, maar steeds minder patiënten sterven aan hun kanker. Dankzij betere opsporingstechnieken slagen wetenschappers erin om van een acuut doodvonnis een chronische aandoening te maken.
Kanker kan iedereen treffen,’ zegt directeur Liesbet Van Eycken van het Belgisch Kankerregister, ‘maar hoe ouder we worden, hoe groter de kans. Er is niet zo veel meer kanker dan vroeger, we worden alleen veel ouder. Een verouderend lichaam wordt gevoeliger voor fouten in het genetisch materiaal. We krijgen niet alles meer hersteld, zodat kanker kan gaan woekeren. De toename van het aantal kankergevallen is dus onherroepelijk. Tussen 1999 en 2008 hebben we in Vlaanderen een stijging met 25 procent gezien. In 2008 kregen bijna zestigduizend Vlamingen een diagnose van kanker.’
De cijfers van het Kankerregister zijn ontnuchterend: een op de drie Belgische mannen en een op de vier Belgische vrouwen krijgen kanker voor hun 75e verjaardag. De meest voorkomende kankers zijn prostaatkanker voor mannen en borstkanker voor vrouwen. Long- en darmkanker zijn de nummers twee en drie. Regionale verschillen tonen aan hoe omgevingsomstandigheden mee bepalend zijn voor het uitlokken van kanker. De provincie Antwerpen kent verhoudingsgewijs veel gevallen van longvlieskanker, gelinkt aan de asbestindustrie van vroeger. Hoofd- en halskanker treft vooral mensen uit de grensstreek met Frankrijk, en is mogelijk gelinkt aan een hoog verbruik van calvados en andere geestrijke dranken. Baarmoederhalskanker komt overwegend in de steden voor, omdat het virus dat hem veroorzaakt seksueel wordt overgedragen. In steden liggen de kansen op meervoudige seksuele contacten hoger dan op het platteland.
‘Het is duidelijk dat omgeving en levensstijl een rol spelen in het bepalen van het risico op kanker’, stelt Van Eycken. ‘Het is ook steeds duidelijker dat verschillende kankertypes verschillende identiteiten kunnen hebben. Er zit geen grote gemene deler in het kankerpatroon, wat het moeilijk maakt er greep op te krijgen. Zelfs longkanker kan zich op verschillende manieren uiten, los van het gegeven of hij al dan niet door roken is uitgelokt. Zo wordt het natuurlijk moeilijk om iemands risico te bepalen. Statistiek geeft nooit uitsluitsel over een individuele patiënt. Zo overleeft 97 procent van de overwegend jonge mannen die teelbalkanker krijgen. Je zult echter maar tot de 3 procent behoren die het niet haalt.’
Individuele factoren spelen natuurlijk ook een rol. ‘Er kan een genetische voorbestemming zijn’, bevestigt geneticus Jean-Jacques Cassiman, voorzitter van de Vlaamse Liga Tegen Kanker. ‘Voor een aantal kankers, zoals borst- en prostaatkanker, zijn er genvarianten gevonden die maken dat hun dragers véél meer risico op het ontwikkelen van een tumor hebben dan andere mensen. Maar ook dat is geen verhaal van alles of niets. Daarenboven is het meestal niet duidelijk hoe de stap van erfelijke variant naar de ontwikkeling van kanker wordt gezet.’
7,6 miljoen doden in 2008
Kanker is een deel van de prijs die we betalen voor het succes van onze evolutie. Immunoloog Kris Thielemans van de Vrije Universiteit Brussel heeft het daarbij over ‘verdomd slimme tumoren’. ‘Het is darwiniaanse selectie op het niveau van cellen’, legt hij uit. ‘Tumoren doen alles om te overleven. Ze passen zich onder druk van ons afweersysteem aan om de aanvallen die ze te verwerken krijgen, af te slaan. Dikwijls leven ze jarenlang verborgen.Ze zijn het resultaat van een combinatie van factoren: te veel dioxines, te veel roken, te veel radioactiviteit, enzovoorts. Dat leidt tot een opstapeling van fouten in een cel, tot die het niet meer kan bolwerken, ondanks alle controlemechanismen. Van dan af kunnen cellen gaan woekeren, met tumorvorming tot gevolg.’
Met het ouder worden verzwakt ons afweersysteem, waardoor kankers nog meer kansen krijgen. Wij zijn in feite alleen gemaakt om ons voort te planten, en als ons lichaam wat dat betreft zijn capaciteit overschreden heeft, gaat het bergaf. We slagen er nu wel in beduidend langer in leven te blijven dan vroeger, dankzij de grotere greep die we op onze omgeving krijgen. Maar de prijs voor dat succes wordt aan het einde van de rit betaald. Op den duur stapelen er zich zo veel problemen in ons lichaam op dat onze natuurlijke afweer ze niet meer de baas kan. Dan is het gedaan.
In 2008 stierven er in Vlaanderen 8998 mannen en 6656 vrouwen aan kanker. Die cijfers zijn lichtjes hoger dan in 1999. ‘Maar er moet rekening gehouden worden met de sterke stijging van het aantal kankergevallen’, stelt Van Eycken van het Kankerregister. ‘Als we het risico om te sterven berekenen in verhouding tot het aantal kankerpatiënten, zien we tussen 1999 en 2008 een daling met 2,2 procent voor de mannen en 1,1 procent voor de vrouwen. Het opvallende verschil in daling van de mortaliteit tussen mannen en vrouwen heeft vooral te maken met de efficiëntie van antirookcampagnes, waardoor het aantal longkankers daalt. Rookgerelateerde kankers zijn altijd grote doders geweest, en mannen rookten meer dan vrouwen.’
Volgens het wetenschappelijke topvakblad Nature kregen in 2008 wereldwijd meer dan 12,7 miljoen nieuwe patiënten kanker. Dat jaar stierven er 7,6 miljoen mensen aan de ziekte. Verwacht wordt dat beide cijfers in 2030 met liefst 69 procent zullen zijn gestegen. De ziekte kostte de samenleving in 2008 een adembenemende 750 miljard euro. Niet verwonderlijk dat zelfs beleidsvoerders onder de indruk zijn.
‘In de Verenigde Staten verklaarde president Richard Nixon in de jaren zeventig van de vorige eeuw de oorlog aan kanker’, vertelt onderzoeker Jean-Christophe Marine van de Leuvense tak aan het Vlaams Instituut voor Biotechnologie. ‘Er werd verhoogd geïnvesteerd in kankeronderzoek, en met resultaat, want vanaf de jaren negentig begon het aantal kankerdoden verhoudingsgewijs te dalen. De laatste jaren wordt een verdere daling echter afgeremd, onder meer door een stijging van het aantal doden door huid- en leverkanker. Ook het aantal kinderen dat sterft aan kanker, stijgt, hoewel niemand precies weet waarom.’
‘We hebben kanker lang onderschat’, meent immunoloog Thielemans. ‘We dachten destijds: we zijn op de maan geraakt, nu gaan we kanker uitroeien. Maar wisten wij veel dat het zo complex zou worden, dat het steeds moeilijker zou worden om in algemene termen over kanker te praten. We zagen kinderen sterven en we gingen ze met zware dosissen straling te lijf. We schoten met grote kanonnen op kleine muggen, zonder dat we voldoende inzicht hadden in de biologie van kanker. Zelfs nu we het beginnen te begrijpen, kunnen we kanker nog niet aan. We slagen er alleen in om een kankerdiagnose niet langer als een acuut doodvonnis te laten klinken.’
Individueel DNA aflezen
Hoe meer wetenschappelijke inzichten vergaard worden, hoe moeilijker het wordt om het overzicht te bewaren. ‘Sommige kenmerken van wat er misloopt, zijn uniform voor alle kankers’, legt biotechnoloog Marine uit. ‘Het eiwit p53, bijvoorbeeld, is betrokken in bijna alle gevallen van kanker. Maar het is dikwijls niet voldoende om kanker uit te lokken. In de helft van de borstkankergevallen, bijvoorbeeld, wordt de activiteit van het eiwit geremd door fouten in genen die de informatie over andere eiwitten bevatten. Bij elke specifieke tumor komt er wel een specifieke fout in het genetisch materiaal kijken. Tien jaar geleden bestond de hoop dat p53 een geschikte schietschijf voor de strijd tegen kanker zou zijn, maar daar zijn we van moeten terugkomen.’
‘We worden steeds nederiger in ons contact met het kankersysteem’, ondervond geneticus Cassiman. ‘Onze inzichten nemen toe, onze mogelijkheden voor behandeling nemen toe, en sommige kankers zullen we kapot krijgen. Maar of we ooit volledige controle over de ziekte zullen verwerven, betwijfel ik. We zullen van kanker in eerste instantie een chronische aandoening maken, en vervolgens zullen we moeten afwachten of diverse kankers zich genetisch niet zo zullen aanpassen dat ze opnieuw aan onze controle ontsnappen. Daarenboven zijn sommige behandelingen van sommige tumoren efficiënter dan andere, maar we weten helaas niet altijd waarom.’
Er zijn twee belangrijke doorbraken die maken dat we kanker kunnen omvormen van een acuut doodvonnis tot een chronische aandoening. Ten eerste verbeteren de beeldvormingstechnieken die gebruikt worden bij de opsporing van kanker. Tumoren kunnen daardoor véél vroeger gedetecteerd worden, en vroege detectie impliceert bijna altijd een groter succes in behandeling. Mensen worden tegenwoordig ook steeds frequenter medisch doorgelicht, waarbij er soms zelfs kankers gevonden worden waar niet naar gezocht werd.
Een tweede doorbraak is de verhoogde efficiëntie in het aflezen van het DNA – de molecule die de genetische informatie draagt. Om de eerste genenkaart van een – gemiddelde – mens te maken, waren verschillende onderzoeksinstituten jarenlang in de weer met batterijen machines. Maar de efficiëntie van de afleesmachines (sequencers) verbetert gestaag, zodat de snelheid waarmee een genenkaart gelezen kan worden verhoogt, en de kostprijs verlaagt. ‘De techniek evolueert zo snel dat we over enkele jaren het volledige genoom van een patiënt in een week tijd zullen kunnen lezen voor een kostprijs van 1000 euro’, meent biotechnoloog Marine.
Marine is ervan overtuigd dat de strijd tegen kanker nog succesvoller zal worden door de aanpak te individualiseren. Omdat er zelden een lijn te trekken valt in de manier waarop een tumor ontstaat, zal onderzoek van individuele patiënten individuele fouten aan het licht brengen. ‘We zullen evolueren naar een systeem waarbij elke tumor van elke patiënt verschillend behandeld zal worden’, voorspelt hij. ‘Onze aanpak zal persoonlijker worden dan ooit.’
Sommige tumoren zijn het gevolg van stukken genen die verdwijnen, waardoor bepaalde eiwitten niet meer worden aangemaakt. Andere zijn het resultaat van overactieve genen. Sommige eiwitten werken rechtstreeks in op cellen, andere via een tussenstap met andere eiwitten. Er is geen eenduidig systeem, tenzij misschien aan de basis. ‘We zijn in muizen op het spoor van zogeheten kankerstamcellen’, zegt Marine. ‘Dat zijn cellen die bijna automatisch aanleiding geven tot tumoren, en die heel moeilijk te bestrijden zijn met de klassieke chemo- en stralingstherapieën waarover we vandaag beschikken. Ze kunnen per definitie tegen een stootje, want in normale omstandigheden worden ze ingeschakeld om beschadigde weefsels te herstellen. Dat zou de reden kunnen zijn waarom zo veel mensen na een kankerbehandeling toch hervallen: de stamcellen worden niet uitgeschakeld.’
Vaccin tegen prostaatkanker
Het groeiende inzicht in de biologie van kanker verklaart waarom we zo weinig succesvol geweest zijn in de strijd tegen de ziekte. We hadden onvoldoende zicht op de complexiteit van het systeem, waardoor er fundamentele inschattingsfouten gemaakt werden. Eiwitten die als kankerverwekkers te boek stonden, bleken uiteindelijk kankerremmers te zijn. We blijven eveneens worstelen met de kwestie dat de meeste kankers een gevolg zijn van lichaamseigen systemen die in de fout gaan, en niet van een aanval van buitenaf. Wat impliceert dat het héél moeilijk is om een behandeling te vinden die alleen een gezwel treft, en geen andere functie van het lichaam in het gedrang brengt.
Een van de voordelen van het succes in het sequencen van individuele genomen is dat er steeds meer schietschijven voor geneesmiddelen geïdentificeerd worden. ‘We zullen in de toekomst niet langer alleen tumoren als geheel behandelen, maar specifieke eiwitten gaan aanpakken’, zegt Marine. Geneticus Cassiman heeft het ter zake over ‘een batterij van beschikbare geneesmiddelen die in combinatie zullen worden toegediend, en eventueel samen met stralingstherapie of chirurgie zullen worden ingezet’. ‘Maar’, waarschuwt Cassiman, ‘er is een achilleshiel: we gaan véél bio-informatica nodig hebben om al die genetische kennis van individuele patiënten correct te interpreteren. En er is een tekort aan bio-informatici en aan goede software. Het gaat nu wel razendsnel, en we leren veel, met vallen en opstaan, maar op het individuele vlak schieten onze inzichten nog altijd schromelijk tekort.’
Toch is de vooruitgang merkbaar, op vele niveaus. ‘In mijn domein zie ik grote vorderingen in de behandeling van verschillende kankertypes’, vertelt immunoloog Thielemans. ‘Er is een vaccin tegen prostaatkanker in de maak. Eind maart werd er in de Verenigde Staten een nieuw geneesmiddel tegen huidkanker goedgekeurd dat zich niet op de tumor toespitst, maar dat de overleving van patiënten verlengt door hun immuunsysteem te stimuleren. Er zijn middelen op komst om de levenskwaliteit bij leukemie te verbeteren, door de neveneffecten van de ziekte en zijn behandeling beter te beheersen. De nieuwe middelen zullen dus niet altijd genezing in de hand werken, maar ze zullen een tumor wel meer onder controle brengen, zodat de levensduur van een patiënt verlengd kan worden zonder dat hij noodzakelijk veel aan levenskwaliteit verliest.’
Dat laatste is een netelig punt. ‘Er wordt, bijvoorbeeld, steeds meer gescreend op prostaatkanker’, legt Liesbet Van Eycken van het Kankerregister uit. ‘Prostaatkanker heeft de hoogste incidentie in Europa als gevolg van doorgedreven screeningoperaties, hoewel het nog altijd niet duidelijk is of die voor een patiënt veel verschil maken. Er is wel het probleem van de overdiagnose, want eenmaal een diagnose is gesteld kun je niet terug, zelfs niet als je als arts zegt dat er beter wat gewacht wordt met een behandeling. Want veel mensen voelen zich vanaf de diagnose al met de dood bedreigd. Daarenboven gaat een behandeling van prostaatkanker gepaard met complicaties als incontinentie en impotentie, en die zijn niet niks.’
Screening heeft alles te maken met pogingen om tumoren zo vroeg mogelijk op te sporen. De ratio om de kostprijs van screeningsoperaties te verantwoorden luidt dat het goedkoper is een beginnende tumor te bestrijden dan een gevorderde. Maar ook die aanpak heeft zijn beperkingen. ‘Voor baarmoederhalskanker weten we dat screening gunstig kan zijn om de ziekte tijdig op te sporen’, stelt Van Eycken. ‘Maar we bereiken met de campagnes niet altijd de meest getroffen socio-economische categorieën. Mensen die minder hoogopgeleid zijn, hebben meer risico op deze kanker, maar minder de neiging om zich te laten testen. Terwijl, omgekeerd, sommige vrouwen zich elk jaar zouden willen laten testen, hoewel de aanbeveling is dat eens per drie jaar volstaat.’
De kostprijs van de strijd tegen kanker dreigt sowieso schromelijk uit de hand te lopen. ‘Kanker wordt steeds specifieker als aandoening, wat impliceert dat een behandeling steeds duurder zal worden’, meent geneticus Cassiman. ‘De kans dat er een geneesmiddel komt dat bij iedereen tegen elke kanker zal werken, mogen we zo goed als zeker uitsluiten. Het kost ook steeds meer om een geneesmiddel op de markt te brengen, dus de druk op de ziekteverzekering dreigt op termijn onhoudbaar te worden. Daarenboven is er de alarmerende tendens dat er steeds minder in fundamenteel wetenschappelijk onderzoek geïnvesteerd wordt, waardoor de vooruitgang die we aan het boeken zijn, zou kunnen stilvallen.’
Onder meer daarom wordt er gehamerd op preventie, op het vermijden van vermijdbare kankers. ‘Preventie wint aan belang, want we weten steeds meer over de risicofactoren voor het krijgen van kanker’, stelt Cassiman. ‘Zeker als we preventie zullen kunnen koppelen aan genetische tests voor een individueel risicopatroon, zoals de kans dat je longkanker zult krijgen als je blijft roken. We moeten mensen er dan wel van overtuigen zich te laten testen, zodat ze hun gedrag kunnen aanpassen als blijkt dat ze tot een risicogroep behoren. Wat nieuwe ethische vragen oproept, zoals wat te doen met mensen die een test weigeren en toch ziek worden. Want die kosten waren vermijdbaar geweest als ze zich hadden laten testen.’
Het is bekend dat het aanpassen van gedrag, zeker op gevorderde leeftijd, moeilijk ligt in de psychologie van een mens. ‘Je hebt altijd van die verhalen van mensen die zwaar roken en toch vredig sterven op hoge leeftijd, en van mensen die nooit gerookt hebben en toch longkanker krijgen’, zegt Van Eycken. ‘Het is altijd moeilijk om als individu geconfronteerd te worden met statistiek. Je kunt jezelf makkelijk vanalles wijs maken. Maar we moeten op preventie blijven hameren. Als we het roken uit onze maatschappij zouden kunnen bannen, zouden we de incidentie van kanker met 30 tot 40 procent kunnen terugdrijven. We zijn verplicht dat te blijven proberen.’
DOOR DIRK DRAULANS
‘We zullen evolueren naar een systeem waarbij elke tumor van elke patiënt verschillend behandeld zal worden.’
De kostprijs van de strijd tegen kanker dreigt sowieso schromelijk uit de hand te lopen.
