Anders en beter. Niet méér van hetzelfde. Zo denkt de minister van Sociale Zaken over de toekomst van de gezondheidszorg. Frank Vandenbroucke trekt met die boodschap ook naar artsen en patiënten.
Medici en patiëntenverenigingen buigen zich over het geruchtmakende rapport-Van de Meulebroeke. De voormalige artsenleider Karel Van de Meulebroeke maakte in dat huiswerk begin deze maand brandhout van het klassieke beeld van de huisarts. Dat is niet langer een man die tot tachtig uur per week draait met een sloof van een huisvrouw die achter hem aanholt. De rapporteur ziet een jongere – man of vrouw – die wel eens wil shoppen of gewoon een potje gaat voetballen met de kinderen. Van de Meulebroeke bepleit een betere bezoldiging voor huisartsen. Maar daar hoort wel een betere samenwerking bij. En de patiënten? Die moeten beloond worden voor hun trouw aan een huisarts of om niet met ingegroeide teennagels op spoeddiensten van ziekenhuizen binnen te vallen.
Minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke (SP.A) ging het debat aan met Brigitte Scheerlinck, kinesitherapeute met een eigen praktijk in Brussel en twee artsen: Marianne Du Four, diensthoofd Interne Geneeskunde van het AZ Portaels Campus Zuid in Vilvoorde (het vroegere OCMW-ziekenhuis Van Helmont) en Didier Hebberecht, van opleiding doctor in genees-, heel- en verloskunde maar nu actief als huisarts in een Gentse duopraktijk. Geen van hen speelt een actieve rol binnen de klassieke bonden van medici of paramedici. De discussie begint met de vraag waarom alle conflicten in de gezondheidssector schijnbaar om één thema draaien: geld, méér geld.
Marianne Du Four: Het gaat zeker niet altijd over geld, voor óns staat de patiënt centraal. Wij willen in de eerste plaats dat de patiënt verzorgd wordt.
Didier Hebberecht: De media vergroten de hele inkomensdiscussie uit. Maar het gaat altijd over patiënten. Neem de problemen van de huisartsen. Als die opgelost raken, worden patiënten daar ook beter van.
Brigitte Scheerlinck: Er moet een evenwicht bestaan tussen de kwaliteit die een therapeut of een arts biedt en de bezoldiging. Is er geen evenwicht, dan zit je met een probleem.
Frank Vandenbroucke: Ik ben bang dat een aantal beroepen in de gezondheidszorg hoe langer hoe gedemotiveerder raken. In sommige beroepen is de verloedering al ingezet – ook omdat de overheid die heeft verwaarloosd. Denk aan het overaanbod van kinesitherapeuten. Dat kunnen we niet zo laten.
Scheerlinck: Helemaal akkoord.
Vandenbroucke: Dikwijls hebben we de neiging meteen over inkomens te praten. Dat debat moeten we óók voeren, want serieuze, jonge huisartsen of kinesisten, verdienen absoluut niet te veel. Maar de malaise bij onder anderen huisartsen is niet alleen een kwestie van geld. Vergelijk het met het onderwijsdebat. Het probleem van leraars heeft niet alleen met bezoldiging te maken, ook met gebrek aan respect. Zij hebben de indruk dat ze alsmaar méér problemen voorgeschoteld krijgen die bij die kinderen thuis aangepakt moeten worden. Hetzelfde bij huisartsen. Zij vinden dat sommige patiënten te weinig respect voor de gezondheidszorg opbrengen. Daarom vraag ik aan iedereen om zorgvuldiger om te springen met dat kostbare ding dat onze gezondheidszorg is. Het is geen nightshop. Er heerst een vrijblijvendheid die te ver is gegaan.
Scheerlinck: Die heisa heeft ook positieve kanten. Steeds meer mensen gaan nadenken over behandelingen. Zij hebben er echt wel vragen bij als ze zien dat de kinesist hun moeder in het rusthuis amper vijf minuten behandelt. Als ze géén remgeld moeten betalen, gaan ze daar heel snel over. Maar als er aan het einde van de maand 50 euro voor kine op hun rekening staat, willen ze de volgende keer geen behandeling meer.
Vandenbroucke: Ik ben blij dat u dat zegt. Kijk, er zijn te veel huisartsen en onwaarschijnlijk veel kinesisten. We nemen véél geneesmiddelen en we hebben alles bij elkaar veel ziekenhuizen. Het aanbod is dus erg groot, maar de vergoeding per prestatie ligt dikwijls laag. Huisartsen en therapeuten die hun werk ernstig doen, zijn dan ook absoluut geen poenscheppers. Maar omdat we dat aanbod in het verleden niet controleerden, zitten we nu met een overaanbod. Vandaar praktijken – dat is echt een minderheid – waarbij therapeuten amper vijf minuten tijd aan een patiënt besteden. En als die geen remgeld hoeft te betalen, vindt hij die vijf minuten beter dan niets. Als hij wél moet betalen en beseft dat daartegenover een behandeling van twintig minuten moet staan, zegt hij: ‘Ik wil een serieuze behandeling of niets.’
Scheerlinck: Goed, maar als wij als kinesisten plotseling horen dat het aantal volledig terugbetaalde behandelingen plots van zestig naar achttien wordt teruggebracht, is dat wel angstaanjagend.
Vandenbroucke: Het ligt natuurlijk complexer. Voor ernstige gevallen moet intensieve kinesitherapie kunnen én volledig terugbetaald worden. Maar in veel situaties is het zinloos meteen zestig beurten voor te schrijven. Een ernstige therapeut heeft eigenlijk geen regels nodig en weet zelf hoeveel behandelingen een patiënt moet krijgen. Een automobilist met verantwoordelijkheidszin weet ook dat je rechts moet rijden en heeft daarvoor de witte lijn in het midden van de weg niet nodig. Maar als we willen dat huisartsen die kine voorschrijven, hun patiënten en álle kinesisten goed over de therapie nadenken, moeten we meer witte lijntjes tekenen.
Scheerlinck: Ik ben bang dat we zo in ‘papierengeneeskunde’ belanden. Als ik nu een patiënt behandel en hij is na de zeven voorgeschreven beurten niet geholpen, bel ik met zijn huisarts om daarover te praten. En na elke behandeling maak ik een verslag voor de huisarts. Dat is toch normaal?
Vandenbroucke: Klopt: het soort hervorming dat we willen doorvoeren, kan tot een enorme papierwinkel leiden. Onder meer omdat we meer overleg willen tussen de voorschrijvende arts en de therapeut. U doet dat blijkbaar nu al en u werkt met huisartsen die daarvoor openstaan.
Scheerlinck: Dat is ook zo.
Vandenbroucke: Maar dat is niet áltijd zo. Dus gaan we ervoor zorgen dat elke therapeut zo’n verslag schrijft en dat de arts er ook rekening mee moet houden. Maar om administratieve overlast te vermijden, beperken we die verplichting aanvankelijk tot de zwaardere gevallen. Daarbij willen we de therapeut zelf ook verantwoordelijkheid geven. De kinesist moet in de middencategorie, de niet echt zware en ook niet echt lichte gevallen, bepalen wie een langere reeks behandelingen nodig heeft – weliswaar op basis van de diagnose van de arts. Maar die arts moet dan wel volgen. En niet alle artsen voelen zich betrokken bij wat therapeuten doen.
Hebberecht: Het moet van twee kanten komen. Alsmaar meer kinesisten schrijven tegenwoordig automatisch een verslag. Vroeger gebeurde dat heel weinig.
Scheerlinck: De dokters weten héél goed wat er in mijn praktijk gebeurt.
Vandenbroucke: Omdat u de moeite neemt om zo’n verslag te maken, maar dat doet u nu gratis. Ik wil de kinesisten daarvoor vergoeden, in stappen, want onmiddellijk kan dat niet. Het aanleggen van een medisch dossier is belangrijk, maar het vergt tijd en investeringen, onder andere in informatica. Vindt u dat overigens nodig, zo’n overlegmodel met de arts maar ook met de patiënt als partner?
Scheerlinck: Natuurlijk, maar de mentaliteit van de patiënten moet ook veranderen. Een behandeling is een gedeelde verantwoordelijkheid. Vroeger ging een patiënt zitten en zei: ‘Ik ben ziek en jij moet mij genezen.’ Nu zeg ik: ‘Oké, ik doe mijn best, maar jij ook.’ In het begin hebben ze het daar moeilijk mee.
Vandenbroucke: Ik geloof dat 95 procent van de patiënten heel redelijk is en naar het advies van de arts luistert. Maar dan is er die ene patiënt per dag die een voorschrift eist. Door hem wordt de arts heel boos als hij ’s avonds op televisie mijn oproep ziet om minder antibiotica voor te schrijven. Dat besef ik heel goed.
Hebberecht: Het is inderdaad die uitzondering die in je kop blijft hangen. Zelf ga ik er niet op in als iemand bijvoorbeeld antibiotica eist. Een tijd geleden komt een man van in de zestig met keelpijn bij mij. Ik leg hem uit dat het een virale aandoening is en dat antibiotica niet helpen. Toch blijft hij om dat voorschrift zeuren. Uiteindelijk gaat hij met een voorschrift voor aspirine naar huis. Maar twee dagen later staat hij opnieuw bij mij en belt zijn vrouw om hem toch alsjeblief antibiotica voor te schrijven.
Vandenbroucke: Wat heeft u gedaan?
Hebberecht: Op den duur toegegeven. Maar ik heb toch geprobeerd om het niet te doen. Af en toe heb je zo’n patiënt die niet wil wijken. Sommigen willen dat ik op een bepaald uur op huisbezoek kom. Als het niet past, ga ik daar niet op in. Dan stel ik een afspraak voor op mijn kabinet en dan kunnen ze plotseling wél buitenkomen. Het verschil in remgeld tussen een consultatie en een huisbezoek is te klein. Gevolg: België is wereldkampioen op het vlak van huisbezoeken. Sinds de media aandacht aan dat probleem schenken, doen weliswaar meer mensen een inspanning om naar onze praktijk te komen.
Vandenbroucke: Het gaat om een minderheid die gezondheidszorg als een supermarkt ziet. Dat zijn mensen die ook naar de spoedafdeling van een ziekenhuis gaan met problemen die hun huisarts kan oplossen. Ze vragen geen advies meer, maar willen meteen bediend worden. Dat is een van de redenen waarom spoeddiensten overspoeld worden. Ik wil dat zowel artsen als patiënten op een verantwoorde manier met onze gezondheidszorg omspringen en ik wil duidelijk maken dat ik het meen. Dus als je op eigen initiatief naar de spoed stapt, voor een situatie die geen lange observatie verantwoordt, zul je een financiële bijdrage moeten betalen, net zoals bij de huisarts.
Du Four: Wat doet u met mensen die geen geld hebben? Zij gaan net naar de spoed omdat ze daar niks moeten betalen.
Vandenbroucke: Ik zit met een idee waar we nog over overleggen. Als een patiënt door zijn huisarts – eventueel telefonisch – is doorverwezen, met de MUG, de 100 of door de politie is binnengebracht, betaalt hij niets. Hij betaalt evenmin als blijkt dat hij langdurig geobserveerd of opgenomen moet worden. Maar als hij op eigen initiatief, zonder advies van de huisarts naar de spoed komt, niet lang moet blijven en niet opgenomen wordt, dan zouden ziekenhuizen bijvoorbeeld 13 euro kunnen vragen. Kunnen, want dan moeten zij het sommige behoeftigen niet vragen. Tegelijkertijd kom ik met extra geld over de brug voor ziekenhuizen in wijken waar mensen inderdaad binnenlopen zonder een cent op zak, of waar ze veel met alcohol- of drugproblemen kampen. Om dat te laten functioneren, moeten we natuurlijk de wachtdiensten van de huisartsen versterken zodat er echt een alternatief bestaat. Voor urgentisten willen we trouwens een speciaal ereloon voorzien.
Hebberecht: Daar is allemaal geld voor nodig.
Vandenbroucke: Dat is er! Ik wacht gewoon op concrete voorstellen. Er is onder andere geld om wachtdiensten beter te vergoeden. Het rapport-Van de Meulebroeke heeft daarover een goed voorstel: betaal niet de individuele contacten met patiënten tijdens nachtdiensten, maar geef een ‘beschikbaarheidsereloon’. Want ook als je maar twee telefoontjes krijgt, is je nacht om zeep. Verder is er geld beschikbaar voor de huisartsenkringen om de wachtdiensten te verbeteren.
Du Four: Allemaal goed en wel, maar het probleem van de behoeftigen is daarmee niet opgelost. Er zijn ziekenhuizen die hen gewoon weigeren te behandelen. Wat doet u daarmee?
Vandenbroucke: Dat is in strijd met de deontologie, met de meest elementaire ethiek! Eigenlijk zouden die mensen een klacht moeten indienen bij de Orde van Geneesheren, maar dat gebeurt natuurlijk niet.
Du Four: Als een patiënt niet in levensgevaar is, wordt hij in de praktijk dikwijls naar een OCMW-ziekenhuis gestuurd omdat hij de behandeling niet kan betalen.
Vandenbroucke: Ik ga dat niet ontkennen. Het risico van een tweeklassengezondheidszorg is reëel. Ziekenhuizen met een goede naam en in een goede buurt hebben meestal ‘sociaal betere’ patiënten. Daarnaast zijn er ziekenhuizen die een steeds grotere toevloed te verwerken krijgen van mensen die om sociale redenen niet makkelijk te behandelen zijn.
Du Four: Vroeger waren er meer OCMW-ziekenhuizen en daar moesten we de patiënt behandelen. Door allerlei fusies zijn veel van die ziekenhuizen privé geworden en dus kunnen behoeftigen op minder plaatsen terecht.
Vandenbroucke: Ziekenhuizen zouden dat niet als excuus mogen kunnen gebruiken. Een fatsoenlijke ziekteverzekering zorgt ervoor dat ook behoeftigen gedekt zijn. Dat zou moeten worden opgelost door het invoeren van een maximumfactuur per gezin. Zo kunnen we het gezondheidsbudget van gezinnen beschermen en afremmen als het hun financiële mogelijkheden overstijgt. Dan kan geen enkel ziekenhuis iemand weigeren omdat hij de factuur niet zou kunnen betalen.
Even onzinnig is dat kinesisten in situaties terechtkomen waarbij ze geen remgeld aanrekenen omdat hun patiënten de behandeling anders niet kunnen betalen. Daarom ga ik de hele kine in de maximumfactuur opnemen. Daarnaast wil ik voor eens en altijd duidelijk maken wanneer artsen in een ziekenhuis supplementen op erelonen mogen vragen. Want ook dat houdt sommige mensen uit bepaalde ziekenhuizen. We gaan terug naar het principe dat elke ziekenhuisbeheerder de garantie moet geven dat er binnen zijn instelling artsen beschikbaar zijn die géén supplementen aanrekenen. Behalve als de patiënt een eenpersoonskamer vraagt natuurlijk.
Du Four: Ik werk in een fusie- en OCMW-ziekenhuis. Sommige patiënten in een tweepersoonskamer moeten een voorschot van 250 euro betalen.
Vandenbroucke: Als dat gevraagd wordt aan mensen die we extra willen beschermen, vind ik dat wel heel kras.
Du Four: Tuurlijk is dat kras en als arts vragen wij géén supplement.
Vandenbroucke: Je hebt de medische deontologie waardoor een arts patiënten moet helpen en de strafrechtelijke bepalingen voor het verlenen van hulp aan personen in nood. Los daarvan bestaat er geen strikte opnameverplichting voor niet-openbare ziekenhuizen. Ik ken de verhalen over ziekenhuizen die grote sommen als voorschot vragen, wat echte problemen vormt. In Brussel zou het soms zelfs over 500 euro gaan. De vrees dat men zo’n ‘selectiemechanisme’ hanteert om arme patiënten buiten te houden, lijkt dus reëel. We hebben daarom de administratie van Volksgezondheid gevraagd een round-up te maken van de regelgeving en de feitelijke toestand. Dan kunnen we uitmaken of we moeten optreden.
Hebberecht: Alle plannen die u hier naar voren schuift, kosten een pak geld.
Vandenbroucke: Ik wil in gezondheidszorg investeren, ook in een volgende regering. Want het staat in de sterren geschreven: onze samenleving gaat nog méér aan gezondheidszorg uitgeven. Mensen worden nu eenmaal ouder, de zorg wordt beter én duurder. Als we dat niet solidair financieren, zullen sommigen die zorg zelf betalen en anderen uit de boot vallen. Dus wil ik meer geld. Ik stap niet in een volgende regering als die garantie niet in het regeerakkoord staat.
Du Four: Zeker weten?
Vandenbroucke: Dan begin ik er niet aan en moet iemand anders maar minister worden. Ik wil investeren, maar wel in veranderingen. Ik geef geen geld voor meer van hetzelfde. De artsenorganisaties en ziekenfondsen moeten nu kleur bekennen en zich uitspreken over het rapport-Van de Meulebroeke. Wat hij voorstelt, vraagt strategische keuzes. Hij wil de erelonen bijvoorbeeld niet gewoon optrekken, maar streeft naar een andere vorm van financiering. We moeten de verandering, de verbetering financieren.
Hebberecht: Betekent dat een soort gecombineerde bezoldiging?
Vandenbroucke: We moeten naar een combinatie streven van praktijkfinanciering – installatiekosten, informatica, secretariaat, telefoon -, financiering op basis van het aantal patiënten met een dossier en financiering op basis van het aantal contacten met de patiënten. Van de Meulebroeke stelt een forsere financiering van het globaal medisch dossier voor de huisarts voor, op voorwaarde dat met informatica wordt gewerkt. Op die manier kunnen we een onderscheid maken tussen dossiers van bejaarden of chronisch zieken en die van patiënten zonder bijzondere pathologie. Hier raak je een echt probleem. Wij beschermen mensen die af en toe ziek zijn heel goed. Maar we beschermen langdurig zieken onvoldoende. De oorzaak? Ons beschermingsmodel stamt uit de industriële tijd en is niet aan de toekomst aangepast.
Du Four: Hoe ziet u de taak van de ziekenfondsen?
Vandenbroucke: Zij kunnen een heel belangrijke rol spelen, maar moeten dan een grotere verantwoordelijkheid opnemen. Ik wil de toelage die we ziekenfondsen geven voor hun administratiekosten veel meer afhankelijk maken van hun actieve bijdrage aan het beleid, de snelheid waarmee ze informatie leveren en de waakzaamheid waarmee ze optreden. Daarom mag het variabele deel van hun administratiekosten verdubbelen. Ik ben tegen praktijkverschillen tussen ziekenfondsen zoals ik tegen praktijkverschillen tussen artsen ben.
Du Four: En de verschillen tussen ziekenhuizen?
Vandenbroucke: Ziekenhuizen die overdrijven in hun uitgaven voor standaardingrepen en labonderzoeken, krijgen eerst een signaal zodat ze zich kunnen aanpassen. Gebeurt dat niet, dan volgt er een financiële sanctie.
Hebberecht: Wilt u dat bij huisartsen ook zo aanpakken?
Vandenbroucke: We gaan systematisch het voorschrijfgedrag van huisartsen en van een aantal specialisten volgen. De artsen worden daarvan op de hoogte gebracht en het is de bedoeling dat ze er met elkaar over discussiëren. Dit is dus géén bestraffende aanpak. Artsen die blijvend bepaalde parameters overschrijden, krijgen een sanctie. Het gaat vooral om 5 procent van de artsen die het meest voorschrijven én geen goede uitleg voor hun voorschrijfgedrag hebben. Ik denk dat hun collega’s daar zelf om vragen, want 95 procent doet wel wat hij moet doen.
Hebberecht: Van mij mag u de collega’s aanpakken die uit de bocht gaan.
Scheerlinck: Dat geldt ook voor de kinesitherapie.
Vandenbroucke: Ik ga de controledienst van het RIZIV vragen om bepaalde misstanden in de kine veel efficiënter te controleren. Zodat de meerderheid die goed bezig is, ziet dat we degenen die een scheve schaats rijden effectief bestraffen.
Du Four: Ik zit met een ander probleem. Als specialist kan ik preoperatieve onderzoeken die een chirurg vraagt, in theorie weigeren. Maar dan raak ik met mijn verzekering in de knoei. Mijn verzekeraar zegt: ‘U mag weigeren, maar als er iets misloopt met de patiënt, verdedigen wij u niet.’
Vandenbroucke: Een randvoorwaarde voor een geslaagde hervorming is een betere regeling van de juridische aansprakelijkheid. Als er op een bouwterrein iets met een werknemer gebeurt, dekt de arbeidsongevallenverzekering dat. Alleen in geval van grove nalatigheid kan je de baas voor de rechtbank dagen. In de gezondheidszorg hebben we dat ook nodig: een objectief aansprakelijkheidssysteem en een verzekeringstechniek. Dat betekent niet dat de arts immuun moet worden. Als een patiënt meent dat een arts schuldig is aan zeer grote nalatigheid, moet hij de mogelijkheid hebben om een klacht in te dienen.
Du Four: Voor preoperatieve onderzoeken ligt dat anders. Als ik een onderzoek weiger en er gaat iets fout tijdens de ingreep, zullen de chirurg en de anesthesist zich achter mijn weigering verschuilen.
Vandenbroucke: En omdat daar geen goede regeling voor bestaat, ontstaat er inefficiëntie en kostenverhoging. Er zijn ziekenhuizen die bepaalde onderzoeken automatisch uitvoeren en andere die dat niet doen. Dat moeten we aanpakken.
Du Four: Beheerders van ziekenhuizen willen gewoon dat hun instelling rendeert.
Vandenbroucke: Het is in strijd met de wet op de geneeskunde om daaraan toe te geven.
Du Four: Maar u wéét dat het in de praktijk zo is.
Vandenbroucke: Oké, we moeten de ziekenhuisbeheerders bij deze discussies betrekken. Maar het is niet juist om te zeggen dat het alleen hun verantwoordelijkheid is. Er zijn ziekenhuizen waar beheerders te veel te zeggen hebben, elders hebben ze juist te weinig te zeggen.
Scheerlinck: Wat met de praktijkverschillen tussen kinesitherapeuten?
Vandenbroucke: In de volgende conventie tussen kinesitherapeuten en ziekenfondsen moet staan dat een therapeut die systematisch het remgeld laat vallen, uit de conventie wordt gegooid. Waarom? Je moet kinesitherapie aanbieden, geen concurrentievervalsing. Als je systematisch het remgeld laat vallen, maak je dat beroep kapot. Het is mijn maximumfactuur die ervoor moet zorgen dat behoeftigen langdurige kine kunnen betalen. Als socialist vind ik het schokkend dat patiënten na een ernstige ziekte of operatie niet aan de noodzakelijke kine kunnen beginnen omdat ze een stuk zelf moeten betalen. Aan de andere kant heb je – door de zotte concurrentie en het overaanbod – mensen die lange behandelingen ondergaan gewoon omdat sommige therapeuten geen remgeld vragen.
Scheerlinck: Volledig akkoord. Maar de 15 euro die we nu officieel voor een half uur kwaliteitszorg krijgen, vind ik weinig. Ik heb hier vandaag miljoenen horen rollen, maar nooit in onze richting.
Vandenbroucke: Ik ga de erelonen niet optrekken zolang er in die sector mensen zijn die denken dat het volstaat om elektrotherapie en massage te geven, en dat nog verdedigen ook. Als er goed werk geleverd wordt, moet er ook goed betaald worden. Maar dan moeten we de kinesitherapie eerst op die andere leest schoeien.
Scheerlinck: En ondertussen moet ik…
Vandenbroucke: …wachten tot het zover is. ( lacht) Maar ik heb nu al het formele engagement van de regering gekregen dat de kinesector volgend jaar 13,65 miljoen euro krijgt voor nieuwe initiatieven. En als de hervorming méér opbrengt dan we denken, mag die meeropbrengst in de kine zelf gerecycleerd worden.
Jos Grobben
Ann Peuteman
Foto’s Danny Gys (Photo News)
