‘Ik beheer mijn dossiers niet ideologisch of communautair’, zegt minister Rudy Demotte. Hij heeft geen andere keuze meer dan de ongebreidelde uitgavengroei in de gezondheidszorg te stoppen.

Ziekenfondsen, artsen, ziekenhuisbeheerders en geneesmiddelenbedrijven hebben tot 23 november de tijd. Als ze dan geen gelijkwaardige alternatieven hebben voor de ruim 40 voorstellen van minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Rudy Demotte (PS) om de uitgaven in de gezondheidszorg onder controle te krijgen, maakt hij van die voorstellen nog voor het einde van het jaar wettelijke maatregelen.

Veel keuze heeft Demotte niet meer. In 2004 zitten de uitgaven in de ziekteverzekering 634 miljoen euro boven de reële groeinorm van 4,5 procent die Paars samen met de inflatie toelaat. In 2005 dreigt een budgetoverschrijding van 547 miljoen euro. Toen het begin oktober die kant opging, sprak Demotte sussend over ‘alarmisme’. Intussen bevestigde de Commissie voor Begrotingscontrole van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) de rode cijfers.

Toch voelt Demotte zich minder in zijn hemd gezet door zijn administratie dan door de Algemene Raad van het Riziv. In dat orgaan zijn de financiers en de gebruikers van het stelsel vertegenwoordigd. ‘Op 24 september gaven werkgevers, vakbonden, ziekenfondsen en zorgverstrekkers hun fiat voor het budget van 2005. Vijf weken later blijken de cijfers niet te kloppen. Zo kunnen we niet doorgaan’, zegt Demotte.

De Algemene Raad is toch afhankelijk van de technische ramingen van de Riziv-administratie?

RUDY DEMOTTE: Akkoord, maar het is ingewikkelder dan dat. De ziekenfondsen bijvoorbeeld hebben twee jaar om ziekenhuisfacturen te betalen. Als ze dat plots sneller doen, stijgen de lopende uitgaven navenant. De geneesmiddelenkosten groeien dit jaar met 11 procent, terwijl de farmaceutische industrie volhoudt dat de verkoopinkomsten slechts met 7 procent zijn toegenomen. Op 24 september brandde er geen knipperlicht voor de artsenhonoraria terwijl de overschrijding 127 miljoen euro bedraagt. Dat is onaanvaardbaar. Ik wil een sluitende verklaring voor het verschil in de ramingen van toen en nu.

U vertrouwt de ‘actoren’ van de gezondheidszorg niet meer?

DEMOTTE: Het vertrouwen en de geloofwaardigheid van de begrotingsprocessen in de ziekteverzekering zijn aangetast. We moeten veel korter op de bal spelen door het tempo en de transparantie van de gegevensstromen te verhogen.

Oogst de regering niet wat ze zelf heeft gezaaid met een uitgavennorm van 4,5 procent?

DEMOTTE: In het verleden zijn er al veel ergere ontsporingen geweest dan de uitgavenstijging met 9,8 procent in 2004. In de vorige regeerperiode bedroeg die stijging ook elk jaar meer dan 4,5 procent plus de inflatie. Iedereen in de gezondheidszorg wist dat. De huidige norm heeft dan ook geen psychologisch effect om de remmen los te laten.

Alle betrokkenen móéten hun verantwoordelijkheid aanvaarden. Daarbij weten we dat het heel moeilijk is om geïndividualiseerde prestatiegegevens van zorgverstrekkers te beoordelen en eventueel sancties te treffen. Daarom schakelen we nog meer over naar forfaitaire vergoedingen voor medisch-technische prestaties en voor geneesmiddelen in rust- en ziekenhuizen.

Komt u niet veel te laat met uw voorstellen?

DEMOTTE: Al sinds mijn aantreden moet ik opboksen tegen een dubbel vooroordeel: aan mijn voorganger Frank Vandenbroucke (SP.A) kleeft een aureool van ‘ideale minister van Sociale Zaken’ en met een PS’er op dat departement kan het kennelijk alleen maar fout gaan. Maar toen ik begon, moest eerst het overleg met diverse groepen van zorgverstrekkers hersteld worden. Door gezondheidsdialogen wilde ik een klimaat voor structurele maatregelen scheppen en dat is nu de basis om moeilijke hervormingen door te voeren.

De ziekenfondsen zoeken naar alternatieven voor uw voorstellen. De artsen en de farmaceutische sector reageren ronduit negatief. In plaats van overleg is het straks oorlog.

DEMOTTE: Er is geen tijd meer voor oeverloos overleg. In december leg ik een speciale wet over de ziekteverzekering voor aan het parlement. Iedereen moet een inspanning leveren. De financiële verantwoordelijkheid naar anderen doorschuiven kan niet meer. Zo is het ondenkbaar dat het probleem van de artsenhonoraria wordt opgelost door het pakket van verzekerde zorgen voor de patiënt te verkleinen.

Die patiënt wordt anders niet gespaard: een hoger remgeld voor huisbezoeken en voor antibiotica bij acute aandoeningen, een hogere bijdrage aan het ziekenfonds dat meer moet opdraaien voor budgetoverschrijdingen…

DEMOTTE: Voor dat laatste betaalt elk gezinshoofd nu ongeveer 10 euro per jaar. Mogelijk wordt dat een beetje meer, maar dat is sociaal aanvaardbaar. Tegenvoorstellen van de ziekenfondsen moeten evenveel opleveren en een blijvend effect hebben. Een voorbeeld? Het totale geneesmiddelenverbruik is bij ons veel groter dan elders. Maar daar zijn niet alleen de farmaceutische sector en de voorschrijvende arts verantwoordelijk voor. Acht op de tien raadplegingen resulteren in een voorschrift van een geneesmiddel voor een acute behandeling en vaak is dat ook op aandringen van de patiënt. Een hoger remgeld moet dat gedrag veranderen.

De patiënt betaalt al ruim een kwart van alle gezondheidsuitgaven zelf via rem- gelden en aanvullende verzekeringen. Tot waar kan die sluipende privatisering doorgaan?

DEMOTTE: Patiënten betalen een deel van de medische kosten uit eigen zak, maar dat is niet hetzelfde als een privatisering. Van professor Bea Cantillon weten we dat de armoede in ons land beperkt is, hoewel we minder investeren in sociale bescherming dan bijvoorbeeld de Scandinavische landen. Wijlen professor Herman Deleeck heeft van zijn kant gewezen op het Mattheus-effect in de sociale zekerheid. Ook in de ziekteverzekering betalen armere mensen relatief meer remgeld dan mensen met een goed loon en die hebben vaak nog een aanvullende hospitalisatieverzekering via hun bedrijf. De eerste groep mag in elk geval niet door de mazen van het net vallen. Daarom is de medische maximumfactuur (MAF) zo belangrijk.

U wilt de ‘sociale’ en de ‘fiscale’ MAF samenvoegen. Wat betekent dat?

DEMOTTE: De sociale of inkomens-MAF plafonneert de remgelden voor lagere inkomens onmiddellijk, terwijl de fiscale MAF pas na twee jaar bij de verrekening van de belastingaanslag een correctie toepast voor hogere inkomens. Dat is zeer ingewikkeld. In de plaats komt er één maximumfactuur met remgeldplafonds voor verschillende inkomenscategorieën. Door die vereenvoudiging kunnen we bovendien het dubbel aanrekenen van remgelden, aan de MAF-regeling en aan een aanvullende verzekering, tegengaan. Dat kan enkele miljoenen euro’s opleveren.

U bent geen voorstander van echelonnering, wel van ‘zorgtrajecten’. Wat is het verschil?

DEMOTTE: In Nederland en het Ver- enigd Koninkrijk moet de patiënt eerst via de huisarts gaan. Met als resultaat dat Britten in bussen naar België komen voor tandverzorging en dat veel Nederlanders de grens oversteken voor een raadpleging of ziekenhuisopname. Ik moedig patiënten liever aan om eerst de huisarts te raadplegen door een remgeldverlaging toe te kennen als ze nadien naar de specialist moeten. Wie rechtstreeks naar de specialist stapt, betaalt een hogere eigen bijdrage. Dat is een zachte echelonnering.

De artsen vinden dat een aantasting van de keuzevrijheid van de patiënt. Bovendien moet de ziekteverzekering twee keer betalen, voor de huisarts én de specialist.

DEMOTTE: Dat zijn conservatieve argumenten. Het eerste betwist ik en het andere heeft weinig oog voor efficiëntie. Een specialist verliest tijd als een pa- tiënt zich meldt met een klacht die beter door een huisarts was behandeld, en toch betaalt de ziekteverzekering voor die nutteloze raadpleging. Als diezelfde patiënt direct de huisarts opzoekt, is dat beter voor hem en moet het systeem maar één keer betalen.

U promoot goedkope merkgeneesmiddelen en generische middelen. De farmaceutische bedrijven counteren die aanpak met nieuwe en zeer dure medicamenten.

DEMOTTE: De farmaceutische sector is zeer inventief in het omzeilen van beslissingen. Nieuwe middelen worden niet meer erkend voor terugbetaling als ze geen therapeutische meerwaarde hebben. Generische middelen, die pas na 17 jaar in concurrentie mogen treden met een merkmiddel, moeten nog goedkoper worden en de procedure om ze terug te betalen wordt versneld. Voorts wil ik de promotie inperken door onafhankelijke deskundigen op pad te sturen om artsen te informeren. In de farmaceutische sector heeft dat me al de koosnaam ‘stalinist’ opgeleverd.

‘De marketingmachine van de farmaceutische industrie is niet te stoppen’, zei u recent. Met een wet tegen overdreven promotie en een heffing op die promotie lukt dat wel?

DEMOTTE: We proberen het. De sector had beloofd dit jaar 15 miljoen euro te besparen door zelfregulering. Dat is niet gebeurd. Daarom komt er in 2005 een heffing van 15 miljoen. In sommige landen is elke promotie van geneesmiddelen verboden. Dat is hier niet aan de orde. De geneesmiddelenbedrijven zijn belangrijk voor het wetenschappelijk onderzoek en de werkgelegenheid. Ook die elementen spelen mee.

De ziekenfondsen en de SP.A kijken naar Nieuw-Zeeland. Daar organiseert de overheid een offerte om vervolgens alleen het goedkoopste geneesmiddel terug te betalen.

DEMOTTE: Principieel ben ik daar niet tegen, maar ik weet niet of het mag of kan in Europa. Bovendien moeten de liberale regeringspartners er niet van weten. Er is in elk geval een grotere mededinging tussen farmaceutische bedrijven nodig. Dat kan ook door een groep van geneesmiddelen onder te brengen in een categorie met een hoger remgeld, behalve dat ene middel uit die groep, dat na een offerte het goedkoopst is.

Er zijn te veel apotheken (5250, of een per 2000 inwoners). Een toepassing van de Nederlandse verhouding (een apotheek per 4000 inwoners) zou de helft doen verdwijnen. Is dat uw streefdoel?

DEMOTTE: Ik pin me niet vast op een cijfer, maar er is duidelijk een overaanbod in de steden. We kunnen dat wegwerken door te verhinderen dat een apotheek nog wordt voortgezet als de apotheker in kwestie ermee ophoudt.

Het aanbod van ziekenhuizen is volgens u ‘spontaan gecreëerd’. Wat is daar mis mee?

DEMOTTE: Om financieel rond te komen maximaliseren sommige ziekenhuizen hun inkomsten via de ziekteverzekering: door veel medisch-technische prestaties, door dure hoogtechnologische apparatuur op volle toeren te laten draaien, enzovoorts. Het is een vicieuze cirkel en die wil ik doorbreken.

Neem de federale planning van zogeheten PET-scans en de controle daarop door de gemeenschappen. Dat moeten we beter op elkaar afstemmen, want er zijn nu veel meer PET-scans in gebruik dan de planning toestaat. Concurrentie tussen een privé- en een openbaar ziekenhuis of tussen een katholieke en vrijzinnige instelling kan daarvoor geen reden zijn.

U denkt aan een model van zorgregio’s. Maar slaat u geen stap over? De huidige planning van PET-scans laat er dertien toe, maar in Wallonië alleen al staan er vijftien tegenover vijf in Vlaanderen. Nodeloze preoperatieve onderzoeken worden in Waalse ziekenhuizen ook veel meer uitgevoerd dan in Vlaamse. Grijpt u niet beter eerst daar in?

DEMOTTE: Voor de PET-scans zal ik dat zeker doen. Een wetenschappelijk gefundeerde planning van die scanners voor de zorgregio’s moet gerespecteerd worden. Punt.

Inzake de nodeloze preoperatieve onderzoeken heb ik de ziekenhuisdirecteurs bij me geroepen. Ze moeten daar paal en perk aan stellen. Die onderzoeken worden opgenomen in de referentiebedragen die al bepaald zijn voor de kosten van zestien chirurgische behandelingen. Dat aantal wordt verhoogd en we verstrengen de regels om een ziekenhuis dat de referentiebedragen overschrijdt, financieel te bestraffen.

Durft u daarover de confrontatie aangaan met de vele PS-bestuurders in Waalse ziekenhuizen?

DEMOTTE: Denkt u dat ik bang van hen ben? Ik ben federaal minister van So- ciale Zaken en verdedig het algemeen belang. Ik beheer mijn dossiers niet ideologisch of communautair. Maar wees gerust, ik durf ook in Wallonië mensen tegen de haren in strijken. Los daarvan is het een karikatuur dat alle Waalse ziekenhuizen door PS’ers bestuurd worden. In katholieke instellingen merk ik daar weinig van. Maar goed, in dergelijke debatten is het voor sommigen altijd handig om ‘de almachtige PS’ tot externe vijand uit te roepen.

Zijn er dan geen afspraken met de SP.A dat de PS in Wallonië orde op zaken stelt in de gezondheidszorg, om zo een splitsing van het gezondheidsbeleid te vermijden?

DEMOTTE:(aarzelt even, herstelt zich) Grote verschillen tussen de regio’s in de toepassing van objectieve normen en regels voor de medische praktijk zijn onaanvaardbaar.

En dat begrijpt men bij de PS?

DEMOTTE: Het kan niet dat dezelfde behandeling in de ene regio veel duurder is dan in de andere. De prijs moet overal gelijk zijn. Daar kan niemand een speld tussen krijgen.

De globale gezondheidsuitgaven per hoofd in Vlaanderen, Wallonië en Brussel zijn gelijk. Dus moeten de niet-objectieve interregionale verschillen verdwijnen. Voor Wallonië en Brussel denk ik dan aan de preoperatieve onderzoeken. In Vlaanderen zijn er overschrijdingen bij bijvoorbeeld het uitvoeren van een keizersnede en in de psychiatrie.

Is een beleid met zorgregio’s niet eerder een zaak van de gemeenschappen om beter op de noden van de vergrijzing in te spelen?

DEMOTTE: Ik verkies een federale benadering met gelijke parameters voor gelijkwaardige behandelingen. Wallonië zal misschien focussen op medische zorg voor mensen die zwaar werk deden in de mijn of de metaalnijverheid. Vlaanderen kan zich meer toespitsen op andere noden door een snellere veroudering van de bevolking. Maar die fine tuning gebeurt al samen met de gemeenschappen.

Waar eindigt een doorgedreven defederalisering? Er zijn ook verschillen tussen deelregio’s, tussen steden, tussen wijken. In een klein land als België is er een minimale coherentie in het beleid voor de gezondheidszorg nodig en daar moet de federale overheid voor instaan.

De vergrijzing vergt meer verzorgend personeel. De vakbonden eisen 25.000 nieuwe jobs en een betere bezoldiging. U biedt slechts 3000 extra arbeidsplaatsen.

DEMOTTE: Het heeft geen zin beloften te doen, die budgettair niet realistisch zijn. Voor de lonen kunnen we nu niet verder gaan dan wat in een interprofessioneel akkoord voor de privé-sector en in een algemeen akkoord voor het overheidspersoneel wordt afgesproken. Om de werkgelegenheid in de zorgsector uit te breiden, heb ik met de regering een formule besproken om het terugverdieneffect van nieuwe jobs – meer sociale bijdragen en meer fiscale inkomsten – opnieuw te benutten voor bijkomende arbeidsplaatsen. Op die manier kunnen we het cijfer 3000 in een meerjarenplan misschien wel verdubbelen of verdrievoudigen.

Door Patrick Martens