N-VA-voorzitter Bart De Wever wil ‘knippen’ in de sociale zekerheid. Ook in de gezondheidszorg? Het debat is meteen geopend. Knack zette Maggie De Block, minister van Volksgezondheid (Open VLD), Paul Callewaert, algemeen secretaris van de Socialistische Mutualiteiten, en Louis Ide, gezondheidsspecialist van de N-VA, rond de tafel. ‘Chance dat jij niet op mijn stoel zit, Louis.’
Dat Maggie De Block minister van Volksgezondheid is, mogen we gerust uitzonderlijk noemen. Sinds de Tweede Wereldoorlog was het departement voortdurend in handen van de socialistische partijen en de christelijke arbeidersbeweging. Er was slechts één kort liberaal intermezzo, in 1949-1950. Voor het eerst in zeventig jaar heeft Maggie De Block de kans om een liberaal gezondheidsbeleid uit te tekenen. Dat gebeurt ook: de stijging van het budget wordt beperkt, ziekenhuizen en zorgverleners moeten zuiniger werken, de administratieve lasten moeten omlaag, en de burger – dus de patiënt – staat centraal. Dit is haar ‘droomjob’, fluisterde De Block bij haar eedaflegging koning Filip toe.
MAGGIE DE BLOCK: Toen ik in 1999 verkozen werd in de Kamer, zei ik in mijn eerste interview in ons partijblad De Burgerkrant dat ik me zou inzetten voor kwalitatieve, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Collega’s vroegen me of dat alles was wat ik wilde doen. Terwijl je daar verdorie een hele politieke carrière mee kunt vullen! Als minister moet ik een goed kompas hebben en voor mij is dat de wetenschap. Beslissingen over gezondheidszorg moeten wetenschappelijk gefundeerd zijn. Daar leggen we meer de nadruk op dan de vorige regering.
LOUIS IDE: Toen we van formateurs Charles Michel en Kris Peeters de eerste ontwerptekst voor het regeerakkoord kregen, stond er haast niets in over de wetenschappelijke aanpak in de gezondheidszorg. In de tweede versie stond het vol met evidence-based medicine.
DE BLOCK: Wij tweeën hebben alles herschreven. (lacht) Om de grondige hervorming van de gezondheidszorg met succes af te ronden, moet ik niet alleen met mijn regeringspartners overeenkomen. Ik moet het hele werkveld in de gezondheidssector proberen te overtuigen, en dus ongetwijfeld ook een aantal mensen en organisaties met andere ideeën dan ik.
Zoals de Socialistische Mutualiteiten.
PAUL CALLEWAERT: Ik ben de verantwoordelijke van een ziekenfonds, geen politicus die oppositie voert. We delen hetzelfde uitgangspunt als de minister: een betaalbare, toegankelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit voor iedereen. Maar ik wil zien hoe zij al die mooie principes in concrete doelstellingen zal omzetten. Ze wil de gezondheidskloof dichten tussen arm en rijk en tussen hoog- en laaggeschoolden – hooggeschoolden leven gemiddeld tien jaar langer én gezonder. Daar staan wij helemaal achter. Maar de regering voorziet een groeinorm van amper 1,5 procent voor de gezondheidszorg. We vrezen dat dat veel te strikt is. De Belgische gezondheidszorg kent al vele jaren een groei van 3 procent.
DE BLOCK: Waarom zijn vanaf 1999 allerlei onvervulde behoeftes dan niet aangepakt toen de groeinorm 4,5 procent en meer bedroeg? Vandaag moeten we meer doen met minder, dat is de uitdaging.
CALLEWAERT: Toen was na jaren van zware besparingen een inhaalbeweging nodig. Frank Vandenbroucke heeft toen de maximumfactuur (het maximumbedrag dat een patiënt zelf moet betalen voor zijn gezondheidszorg, nvdr) kunnen invoeren omdat er voldoende geld was.
Blijft in tijden van besparingen die maximumfactuur bestaan?
DE BLOCK: Natuurlijk, daar verander ik niets aan. Ik wil het besparingsverhaal ook nuanceren: 1,5 procent groei is nog altijd groei, nietwaar? Tegen het einde van deze legislatuur zullen we twee miljard meer kunnen uitgeven aan gezondheidszorg dan vandaag, in het belang van de patiënt. En zelfs met een lagere groeinorm kunnen we nog allerlei efficiëntiewinsten boeken.
Wat bedoelt u daarmee?
DE BLOCK: Vroeger werd bijvoorbeeld in het kader van baarmoederhalskankerpreventie om de zes maanden een uitstrijkje geëist. Intussen heeft onderzoek uitgewezen dat één uitstrijkje om de drie jaar volstaat. Dus betalen we maar één uitstrijkje om de drie jaar. Voilà.
Maar als de Belgische sociale zekerheid het peperdure nieuwe medicijn van farmaceutisch bedrijf Alexion niet betaalt, zal de kleine Viktor sterven aan zijn zeldzame immuunziekte. Voor dat dreigement is uw voorganger Laurette Onkelinx gezwicht.
DE BLOCK: Ik laat me niet chanteren, ook niet door Alexion. Sommige farmaceutische firma’s komen met een nieuw geneesmiddel en denken dan dat ze Win for Life hebben gewonnen. Zo kreeg ik het dossier van de alzheimerremmers op mijn tafel. Volgens de fabrikant zouden die leiden tot spectaculaire resultaten. De prijs was ook spectaculair. Als die medicijnen zo goed waren geweest als men had beloofd, waren ze die prijs zelfs waard geweest. Maar ze bleken niet half zo goed. Dus deed ik ook de helft van de prijs af.
IDE: België geeft ongeveer 10 procent van zijn bbp uit aan gezondheidszorg, Nederland 12 procent. Toch komen de Nederlanders massaal naar onze ziekenhuizen omdat ons systeem efficiënter is. We hebben minder wachtlijsten en onze artsen werken niet van nine-to-five, zoals in Nederland. Het heeft dus niet alleen met het budget te maken.
1 HET BELANG VAN DE HUISARTS
U bent zelf lang huisarts geweest, mevrouw De Block. Vreest u niet dat ziekenhuizen uw hervormingsplannen zullen bekijken als een machtsgreep van de eerstelijnshulp?
DE BLOCK: Met het elektronisch medisch dossier ís de huisarts het eerste en laatste aanspreekpunt van de patiënt. Een patiënt geeft hem inzage in alle aspecten van zijn gezondheid en zijn leven, tot in de meest vertrouwelijke details toe. Een arts die een patiënt behandelt voor een simpele griep, ziet meteen of die ooit een zware burn-out had. Uw huisarts weet dus alles van u. En met die informatie gaat hij niet naar uw verzekeraar of uw werkgever: uw privacy blijft gegarandeerd.
CALLEWAERT: Wat hebben we aan een huisarts die bijna gratis werkt, als we ons blauw betalen bij de dermatoloog of de oogarts?
DE BLOCK: U hebt een punt. Voor sommige specialisaties is de conventiegraad (dat is het aantal dokters dat akkoord gaat met tarieven die afgesproken worden tussen artsen en ziekenfondsen in de zogenaamde Medicomut, nvdr.) verontrustend laag. De knelpuntgroepen zijn al jaren bekend: huidartsen, oogartsen, kinderartsen, radiologen, plastisch chirurgen en stilaan ook tandartsen. Er is al van alles geprobeerd, maar niets helpt.
Ook u, meneer Ide, hebt jarenlang als arts gewerkt. Waren jullie allebei ‘geconventioneerd’?
IDE EN DE BLOCK: Altijd.
IDE: Het is een principe: als arts aanvaard je de afgesproken tarieven. En wie dat niet doet, hangt zijn tarieven zichtbaar uit zodat patiënten weten waar ze aan toe zijn. Dat gebeurt niet altijd. In de klinische biologie krijg ik het op de heupen van onnodige onderzoeken en ondoorzichtige tarieven. Onlangs zag ik een factuur van een lab waar 8 euro meer werd aangerekend dan de tariefakkoorden. De gemiddelde patiënt weet dat uiteraard niet. Hij kent ook al die codes op zijn factuur niet.
DE BLOCK: Het is wettelijk verplicht om dat te afficheren. Artsen, kinesisten, tandartsen en logopedisten hebben we sinds 1 januari een indexsprong gevraagd. Dat was geen gemakkelijke boodschap. De patiënt mag niet de dupe worden van rationaliseringen en efficiëntere werking. Voor de patiënt mag het niet duurder worden.
IDE: Het is perfect mogelijk om betere geneeskunde aan te bieden voor een lagere prijs.
Als dat zo is, moet u misschien de nieuwe minister van Begroting worden.
IDE: Ik meen wat ik zeg. Als ik mijn enkel verzwik, kan ik naar mijn huisarts gaan. Hij zal mijn enkel intapen en ik kan weer aan het werk. Ik kan ook naar de spoeddienst van een ziekenhuis gaan: daar zal men wellicht eerst een foto van die enkel nemen. Niet alleen de arts, ook de patiënt wil dat graag. Maar dat kost geld en is nergens voor nodig. Die grijze zone van overbodige prestaties moeten we grondig bekijken. Daar is veel geld te vinden dat we nuttiger kunnen gebruiken.
CALLEWAERT: Daar staan we toch allemaal achter?
IDE: Onderschat het verwachtingspatroon van mensen niet. Ze zeggen: ‘Ik ben naar den doktoor geweest en hij nam niet eens een foto.’ Dan voelen ze zich niet goed verzorgd.
CALLEWAERT: Sommige specialisten weten dat ze sowieso meer dan voldoende patiënten zullen hebben. Ze zien een gat in de markt en vestigen zich als zelfstandig arts of richten een kleine privékliniek op. Daar kunnen ze meer verdienen dan in een ziekenhuis. En ze hoeven zich niets meer aan te trekken van de tarieven. Als een arts niet aan een ziekenhuis verbonden is, is er voor hem geen enkele wettelijke beperking aan wat hij mag vragen. Bepaalde takken van de geneeskunde, zoals orthodontie, hebben zich stilaan onttrokken aan de solidariteit van de ziekteverzekering. Die zorg is feitelijk geprivatiseerd.
IDE: Het leidt niet alleen tot het opgeven van de solidariteit met de patiënt, ook de collegialiteit tussen artsen brokkelt af. In veel ziekenhuizen worden de nachtelijke wachten verdeeld tussen alle dokters. Maar als oog-, huid- of kinderartsen zich terugtrekken uit de ziekenhuizen, doen ze daar geen wachtdienst meer. Als bepaalde groepen geen zin meer hebben in die klus, moeten steeds minder artsen opdraaien voor steeds meer wachtbeurten.
DE BLOCK: Ziekenhuizen eisten steeds meer bijdragen van de erelonen van de specialisten. Dat heeft geleid tot die vlucht naar privépraktijken. Het is een pervers gevolg van een systeem dat op zijn limieten is gebotst. Daarom ook dat de sense of urgency zo groot is om naar een nieuw ziekenhuisbeleid te gaan, en zelfs naar een heel nieuw zorglandschap.
CALLEWAERT: De te lage vergoeding is de basis van de georganiseerde ‘vlucht’ van specialisten. Gemiddeld gezien heeft de gezondheidszorg behoefte aan een vaste groeivoet van 3 procent. Wie daarvan afwijkt, komt in de problemen. Dat gevaar dreigt nu opnieuw.
2 DE PRIJS VAN HET ZIEKENHUIS
40 procent van de ziekenhuizen maakt verlies. U wilt de sector hervormen, onder meer door patiënten sneller naar huis te sturen. Dat wekt de indruk dat u via de patiënt wilt besparen.
DE BLOCK: Niet alle zorg hoeft in een ziekenhuis te gebeuren. Als de eerstelijnszorg via de huisarts en de thuiszorg nog beter georganiseerd wordt, kunnen we meer ziekenhuisopnames vermijden. Dat zal kosten besparen, maar de eerste bedoeling blijft: goede zorg voor de patiënt. Neem mijn voorstel om het ziekenhuisverblijf van een gezonde moeder die bevallen is van een gezonde baby in te korten. Daardoor komen middelen vrij die we kunnen investeren in de kraamzorg thuis. In Groot-Brittannië wordt zelfs poliklinisch bevallen: een vrouw die ’s ochtends om 9 uur bevalt, moet ’s middags om 5 uur naar huis. Dat willen we zeker niet; dat is vragen om problemen. Een kind krijg je niet in een hip en een wip. (gelach)
Hoe zullen ziekenhuizen hun verliezen dan wegwerken, als het niet via de factuur voor de patiënt mag?
CALLEWAERT: De hervorming van de ziekenhuizen mag geen besparingsoperatie worden. Toch vrezen we dat het daarop zal uitdraaien. Zonder budgetverhoging zullen de verliezen elk jaar oplopen. Wat doen ziekenhuizen dan? Ze besparen op personeel. We kennen genoeg klachten van patiënten die zich ’s nachts slecht behandeld voelen. Het personeel wordt als een citroen uitgeknepen. En ze rekenen allerlei supplementen aan.
Ereloonsupplementen voor tweepersoonskamers worden toch afgeschaft?
CALLEWAERT: Ja, maar niet voor eenpersoonskamers. Ziekenhuizen breiden hun aantal eenpersoonskamers nu al sterk uit. Sinds kort duiken ook allerlei extra kosten op. Water, tv of wifi op de kamer worden apart aangerekend. Ben je daarvan op de hoogte, Maggie? Dat je voor bepaalde soorten comfort moet bijbetalen vind ik normaal, maar dan moet je dat als patiënt vooraf weten.
IDE: Betalen voor een tv op de kamer gaat mij toch wat ver.
De ziekenhuizen hollen de plannen van de minister nu al uit?
CALLEWAERT: Ze proberen op allerlei manieren hun verlies aan inkomsten te compenseren.
IDE: Als ziekenhuizen verlies maken, moeten we ook naar het management en de raden van bestuur durven te kijken. Sommige ziekenhuizen betalen geen bestuurdersvergoeding, andere wel. Sommige hebben wel erg veel directeuren. De ene directeur rijdt met een dikke bedrijfswagen rond, de andere niet. Ook dat mag grondig worden onderzocht.
DE BLOCK:Corporate governance zit ook in mijn plan, Louis. Dat moeten we nog goed uitwerken. In mijn model wordt iedereen betrokken, want in een ziekenhuis telt elke schakel. In het operatiekwartier is het schoonmaakpersoneel vaak belangrijker dan de chirurg. Als het schoonmaken er niet zeer zorgvuldig gebeurt, lopen patiënten een groot risico op een zware infectie.
IDE: In het buitenland leiden ze patiënten op om ze te kunnen opnemen in de raad van bestuur van ziekenhuizen.
DE BLOCK: Laat patiënten mee ziekenhuizen beoordelen, ja. En dan heb ik het niet over de kleur van de gordijnen, maar over de kwaliteit van de zorg. Patiënten worden mondiger en zijn ook beter geïnformeerd. Reken maar dat ex-kankerpatiënten echt wel weten wat goede zorg is.
3 DE ROL VAN DE PATIËNT
Een basisprincipe van uw hervormingsplannen is dat de patiënt meer verantwoordelijkheid krijgt.
DE BLOCK: Dat klopt. De patiënt wordt een actieve partner voor zijn eigen gezondheid. Tegelijk mag hij ook meer mee beslissen.
Uit onderzoek van professor Marc Elchardus in opdracht van het socialistische ziekenfonds bleek dat 40 procent van de Vlamingen geneigd is om zware drinkers en rokers zelf te laten opdraaien voor hun gedrag.
IDE: Er zijn in feite al straffen voor zware drinkers. Wie blijft drinken, krijgt geen levertransplantatie.
DE BLOCK: Een ex-roker heeft vaak onvoldoende longcapaciteit, waardoor de kans op een geslaagde longtransplantatie sowieso sterk afneemt.
CALLEWAERT: Dat zijn telkens individuele beslissingen waarbij dokters oordelen wat zinvol is en wat niet. Iets anders is een beleid ontwikkelen om risicogedrag collectief te bestraffen. Daar blijven wij manifest tegen.
IDE: Helemaal mee eens. Je kunt rokers toch niet straffen, alleen maar omdat ze roker zijn? Moet je dan hetzelfde doen met skiërs? Waar eindigt dat?
CALLEWAERT: Dit debat wordt door sommigen bewust gevoed. Men wil de idee ingang doen vinden dat alles te duur is en dat we nu eenmaal moeten besparen, ook in de gezondheidszorg. En dus hoeven we niet meer solidair te zijn met iedereen.
DE BLOCK: Er is ook al gepeild of tachtigplussers nog in aanmerking moeten komen voor een zware ingreep. Een grote groep vond dat het op die leeftijd niet meer hoeft. Tot het over hun eigen moeder gaat. (tot Paul Callewaert) Ik was gechoqueerd, niet door de antwoorden, maar door het feit dat sommigen het nodig achten om enquêtes te bestellen over de vraag of we het zinvol vinden om oudere mensen nog langer te helpen. Leeftijd kan toch nooit een beslissende factor zijn?
CALLEWAERT: We wilden als ziekenfonds alleen waarschuwen voor het gevaar dat de discussie over medische rantsoeneringen wordt misbruikt om foute besparingen door te voeren.
4 HET NUT VAN ZIEKENFONDSEN
DE BLOCK: Ik ontmoet Paul geregeld voor overleg. Hij weet dat ik graag rekening houd met zijn suggesties: de ziekenfondsen vertolken andere gevoeligheden dan de artsen, en dat is goed. Maar om eens een knuppel in het hoenderhok te gooien: net als de zorgverleners moeten de ziekenfondsen mee met hun tijd. Ze zullen in de toekomst nog meer een actieve rol moeten opnemen.
CALLEWAERT: Gezondheidseconoom Lieven Annemans vindt zelfs dat ziekenfondsen afgeschaft kunnen worden. Annemans weet niet wat een ziekenfonds doet en toch stelt hij onze rol ter discussie. We hebben Annemans niet nodig om te weten dat we moeten evolueren. We doen niet anders. Ziekenfondsen zijn de motor van de modernisering van de sociale zekerheid: wíj hebben ervoor gezorgd dat de kruispuntbank er gekomen is.
Ook Louis Ide wil dat de ziekenfondsen zich terugplooien op hun kerntaak: informeren en verdedigen van hun leden. Hij ziet geen plaats meer voor ziekenfondsen in de controle- en beheersorganen van de gezondheidszorg.
IDE: Ik zie inderdaad geen rol meer voor ziekenfondsen als uitbetalingsinstellingen. En ook niet als bepalende factor in het bestuur van de gezondheidszorg. Ik stel mij vragen bij de aanwezigheid van de ziekenfondsen in de medicomut. Moeten ziekenfondsen nog het alleenrecht hebben op de controle van patiënten en dokters? Is dat niet de taak van een overheidsinstelling als het Riziv?
DE BLOCK: Maar de ziekenfondsen hebben dat alleenrecht niet. Uw uitgangspunt is fout.
CALLEWAERT: We werken niet alleen controlerend, maar ook proactief. Als we zien dat patiënten in aanmerking komen voor een WIGW-voorkeurtarief (Weduwen, Invaliden, Gepensioneerden en Wezen, nvdr), zoeken we die mensen op. Als het moet, bezoeken we hen thuis om te vragen waarom ze niet gereageerd hebben op onze brieven. We sporen onze leden aan om elk jaar naar de tandarts te gaan. Maar we kunnen hen er natuurlijk niet naartoe sleuren.
Louis Ide ergert zich ook aan het feit dat de ziekenfondsen vanuit hun ‘aanvullende verzekering’ allerlei nutteloze extra’s terugbetalen, van saunabezoek tot zonnebankbeurten.
CALLEWAERT: Saunabezoek wordt niet betaald met geld uit onze aanvullende verzekering. Dat is een taai misverstand. De belangrijkste uitgavenpost in de aanvullende verzekering is ziekenvervoer. Vooral nierdialyse- en kankerpatiënten maken daarvan gebruik. Die kosten zijn niet gedekt door de verplichte ziekteverzekering. Mogen we dat dan niet meer terugbetalen aan onze leden?
IDE: Verschillende ziekenfondsen betalen hun leden zelfs een bedrag voor de pampers voor hun baby’s. Is dat nodig?
CALLEWAERT: We betalen ook voor pampers van incontinente bejaarden. Wilt u hen die hulp ook ontzeggen?
DE BLOCK: Louis Ide heeft gelijk als hij zegt dat ziekenfondsen hun aanvullende verzekering te veel inzetten in hun onderlinge concurrentiestrijd. ‘Als de anderen hun leden tien gratis zonnebankbeurten aanbieden, maken wij er vijftien van.’ Zulke spellekes worden gespeeld.
5 ALTERNATIEVE GENEESKUNDE
Er is veel kritiek op ziekenfondsen die ook alternatieve geneeskunde terugbetalen, vooral homeopathie. Zijn de middelen voor gezondheidszorg niet te schaars om ze te verspillen aan middeltjes waarvan alle wetenschappers zeggen dat ze niet werken?
CALLEWAERT: Als u wilt dat we homeopathie niet meer terugbetalen, wees dan consequent en zorg ervoor dat artsen geen homeopathische middelen meer mogen voorschrijven. Anders wil ik homeopathie kunnen blijven terugbetalen: dat is de consequentie van een solidaire sociale zekerheid.
DE BLOCK: Als je vertrekt van het principe dat elke therapie of ieder medicijn dat de overheid terugbetaalt wetenschappelijk bewezen effecten moet hebben, dan is het gedaan met homeopathie. Oorspronkelijk betaalden ziekenfondsen met hun vrije, aanvullende verzekering aan hun leden een bepaalde therapie of zorg terug waarvan nog niet helemaal vaststond of het werkte of nuttig was.
CALLEWAERT:(lachje) Dan heeft homeopathie zeker zijn plaats in de vrije aanvullende verzekering: het is inderdaad nog niet bewezen of het werkt.
DE BLOCK:(luid) Het zal verdorie tot Sint-Juttemis duren voor iemand dat zal kunnen bewijzen! Het Kenniscentrum heeft een uitgebreide studie gewijd aan homeopathie, een zoektocht van hier tot in Tokio naar wetenschappelijke aanwijzingen van eventuele positieve effecten van homeopathie. Er zijn er geen gevonden. Géén enkel. Hoort zo’n therapie dan thuis in de ziekteverzekering?
CALLEWAERT: Ik pleit er niet voor om homeopathie in de verplichte verzekering onder te brengen. Wel om de terugbetaling via de aanvullende verzekering te regelen. Je kunt er niet omheen dat 40 procent van de Vlamingen homeopathische middelen gebruikt.
DE BLOCK: En dan? Heel veel mensen drinken ook een glas lauw water op hun nuchtere maag omdat ze denken dat dat gezond is.
CALLEWAERT: Dat glas water is niet voorgeschreven door een arts. Homeopathie wel. Dat geldt ook voor acupunctuur: we betalen alleen voor therapieën die door een arts zijn voorgeschreven.
IDE: De arts is inderdaad een ingebouwde veiligheid. Maar het leidt tot ambigue situaties, want zo geven ziekenfondsen een zeker cachet aan therapieën die eigenlijk zinloos zijn.
CALLEWAERT: U kunt niet bewijzen dat het níét helpt. Mijn schoonmoeder zat in een rolstoel. Ze is naar een arts gegaan die zich gespecialiseerd had in kruidengeneeskunde. Die spoot haar enkele kruiden in, waaronder Ginkgo biloba.
DE BLOCK: Ginkgo biloba? Van ‘de boom die het eeuwige leven geeft’?
CALLEWAERT: Het is vijftien jaar geleden. Maar plots kon ze wel weer rechtop staan, zelfs opnieuw spitten in haar tuin.
IDE: De partijen van de meerderheid zijn het met elkaar eens dat de aanvullende verzekering alleen zinvol blijft als alle therapieën die niet evidence based zijn worden geschrapt. Zo staat het in het regeerakkoord. En ik ben niet van plan daar één millimeter op toe te geven.
DE BLOCK:Chance dat jij niet op mijn stoel zit, Louis. We zouden nogal wat meemaken. (bulderlach)
DOOR JAN LIPPENS EN WALTER PAULI, FOTO’S SASKIA VANDERSTICHELE
