We moeten psychiatrische patiënten minder vaak in een kliniek opsluiten en veel meer thuis behandelen. Dat kan hun leven én dat van hun omgeving aanzienlijk verbeteren.

Voorzitter Geert Dom van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie houdt zich opvallend stil de laatste weken, hoewel de psychiatrie weer volop de aandacht trekt met het proces van moordenaar Kim De Gelder en de commotie rond de dood van de psychotische bodybuilder en drugsverslaafde Jonathan Jacob in een politiecel in Mortsel. Als psychiater van de instelling Broeders Alexianen in Boechout, die om veiligheidsredenen weigerde Jacob op te nemen, is hij betrokken partij in het dossier.

Dom wordt doorverwezen naar de correctionele rechtbank en als hij veroordeeld zou worden – wat niet zeker is, want het Antwerpse parket zou signalen hebben gestuurd dat het geen straf zal eisen – is hij vertrokken voor een peperdure procedure die tien jaar kan aanslepen. Inbegrepen een tuchtprocedure bij de Orde van Geneesheren, die tot het standaardpakket behoort wanneer een arts wordt vervolgd.

Het doet de psychiatrie geen goed. De zenuwachtigheid in de sector is groot. De hoofdarts van een Antwerps ziekenhuis reageerde nogal agressief toen ze vernam dat zij niet het laatste woord had over wat Knack zou schrijven. Psychiater moet als een knelpuntberoep beschouwd worden, omdat er amper jonge artsen voor de richting kiezen. Uit een enquête blijkt dat Vlaamse psychiaters voorzichtig zijn om er in gezelschap voor uit te komen dat ze psychiater zijn. Dikwijls zeggen ze gewoon dat ze in een kliniek werken. Twee derde krijgt regelmatig met ‘misprijzende grapjes of opmerkingen’ van collega’s te maken.

‘In de medische wereld wordt psychiatrie als een weinig wetenschappelijke discipline beschouwd’, zegt voorzitter Marc Hermans van de Belgische Beroepsvereniging van Geneesheren-Specialisten in Psychiatrie. ‘Maar veel meer dan voor andere medische disciplines moet je voor psychiatrie aanleg hebben. Je moet mensen kunnen begrijpen, en dat kun je niet altijd leren. Het maatschappelijk draagvlak voor investeringen in psychiatrie is ook niet groot. Mensen psychisch helpen functioneren komt soms nogal ‘regulerend’ over, alsof psychiaters de maatschappelijke orde zouden bewaken. Maar wij kunnen echt een verschil maken voor de levenskwaliteit van veel mensen.’

De wrevel is soms voelbaar. Cardiologen beschikken over veel technologische en therapeutische mogelijkheden, maar toch sterven er veel mensen aan hart- en vaatziekten. Desondanks worden cardiologen nooit negatief beschreven in de media. ‘Psychiatrie is veel minder bekend dan andere medische disciplines’, verklaart Hermans. ‘Wij stellen ons ook meer low profile op ten opzichte van onze patiënten, meer als een soort hulpverlener. Door de aard van onze discipline komt er soms een vorm van subjectiviteit bij kijken, waarbij we al eens moeten toegeven dat we ongelijk hadden, of dat we het niet weten. Mensen zijn in het algemeen bang van het onbekende en van onmacht.’

2900 gedwongen opnames

De Belgische klinisch psycholoog Philippe Delespaul is hoogleraar Innovaties in Geestelijke Gezondheidszorg aan de universiteit in het Nederlandse Maastricht: ‘Mensen zijn gelukkig geen robotten. In vergelijking met andere medische disciplines speelt de leefomgeving in ons vak een veel grotere rol. In feite doen wij meer dan klassieke medische hulpverlening, omdat we niet zomaar een schakelaar kunnen vinden om onze patiënten te genezen. Ik spreek in dit verband graag van ecologische psychiatrie, wat benadrukt dat het om een persoonsgebonden kwestie gaat, waarbij de omgeving mee bepaalt welke vaardigheden je ontwikkelt.’

Ook Delespaul wordt af en toe met agressiviteit geconfronteerd: ‘Een ongeluk kan altijd gebeuren, maar meestal loopt het goed af. Er zijn gevallen van agressie die niet meteen te controleren zijn, hoewel we dat altijd proberen. Maar als het niet lukt, moet je veiligheid creëren door iemand achter beveiligde gesloten deuren te laten uitrazen of tot rust te brengen met een geneesmiddel. Het is niet mogelijk om een kliniek permanent zo te bemannen dat ze altijd klaar is om extreme gevallen van agressie op te vangen. Als het te erg wordt, moet je kunnen terugvallen op het beveiligingsapparaat van de maatschappij, en dat is de politie. Strategisch is de minst ingrijpende oplossing meestal de beste, maar als het mis loopt heeft niemand daar achteraf een troost aan en is het gemakkelijk om naar inschattingsfouten te verwijzen. Toch vind ik dat de beslissing over zo’n interventie door een arts moet worden genomen, en niet door een rechter die daar niet voor opgeleid is.’

Hermans benadrukt dat een zwak punt in het omgaan met extreme agressie het feit is dat magistraten die moeten beslissen of iemand gedwongen wordt opgenomen, binnen de huidige wetgeving over onvoldoende richtlijnen beschikken aangaande de hulpverleningstrajecten waarop ze een beroep kunnen of moeten doen: ‘Dat er een aanvulling op de wet moet komen, is duidelijk. Het zou ergerlijk zijn als er nu niets zou gebeuren. Mensen met ervaring met druggebruik vertellen me dat ze Jonathan Jacob beter gewoon in de politiecel hadden laten zitten tot zijn amfetamines waren uitgewerkt en hij weer stil was geworden. In een academisch ziekenhuis kunnen ze zo iemand op de spoedafdeling met bijstand van een psychiatrisch bekwaam en multidisciplinair geneeskundig team in slaap brengen. De monitoring achteraf vergt natuurlijk meer financiële middelen en personeel. De vraag rijst of het Riziv dat zal willen terugbetalen.’

Er zijn in Vlaanderen zo’n 2900 gedwongen opnames per jaar. De cijfers zijn de afgelopen tien jaar met veertig procent gestegen. Een van de redenen voor de opvallende toename zou het zich juridisch indekken tegen mogelijke vervolging zijn, onder meer door de politie. De politie zou, als ze opgeroepen wordt, niet moeten staan te springen om meteen te interveniëren, maar zou eerst met andere betrokkenen moeten kijken of een pijnlijke situatie niet ter plekke ontzenuwd kan worden. Maar als iemand zegt dat hij een huis in brand gaat steken, en je gelooft hem niet, kun je schuldig verzuim aangewreven krijgen als hij het toch doet.

Verwijten van schuldig verzuim zijn geuit in de zaak van Kim De Gelder, wiens ouders op een collocatie hadden aangedrongen, en in de zaak van Geneviève Lhermitte die begin 2007 haar vijf kinderen doodde en achteraf een schadevergoeding van haar psychiater eiste, omdat hij niets had gedaan om haar te stoppen. ‘Om zulke situaties te vermijden, moeten we de vinger beter aan de pols houden’, meent Philippe Delespaul. ‘Dat kan als je vooral ambulant functioneert, waarbij je teams inzet om mensen thuis te bezoeken. Dan voel je gemakkelijker aan dat er een probleem komt en kun je anticiperen. Iemand als Kim De Gelder had dan beter in het oog gehouden kunnen worden, en het was misschien mogelijk geweest hem ervan te overtuigen om bijvoorbeeld zijn pillen te blijven nemen. Nu vallen te veel mensen in een grijze zone als ze niet naar een ziekenhuis worden doorverwezen.’

Marc Hermans zit op dezelfde golflengte: ‘Psychiatrie is in ziekenhuizen ontstaan en altijd van daaruit gestuurd. Maar ik ben ooit huisarts geweest, en het is opvallend hoeveel ik nu als psychiater niet zie in vergelijking met wat ik vroeger als huisarts wel zag. In een ziekenhuis zie je mensen die gewassen en goed gekleed zijn, maar als je bij hen thuis komt, zie je en ruik je de problemen. Het is een immens verschil. Door ze uit het ziekenhuis te halen, zul je psychiatrische patiënten zeker ook meer aanvaardbaar maken in onze maatschappij. Helaas hebben wij als psychiaters nog altijd onvoldoende greep op de organisatie van de gezondheidszorg.’

Het 107-verhaal

Delespaul is een groot promotor van wat in het jargon flexible assertive community treatment (FACT) heet: ‘We gaan mensen vooral thuis behandelen, en nemen ze alleen af en toe in de kliniek op om wat rust te brengen, ook voor hun omgeving, en eventueel hun medicatie bij te sturen. Je kunt de hulpverlening dan veel meer op die omgeving afstemmen. In een kliniek komen patiënten terecht in een situatie waarin ze zelden normaal kunnen functioneren, zeker als ze al angstig of depressief zijn. Een kliniek geeft zelden hoop op een betere toekomst.’

In Nederland zijn er al bijna tweehonderd FACT-teams opgericht, waarvan tien in de omgeving van Maastricht. ‘We zijn bezig de geestelijke gezondheidszorg radicaal te herschikken’, stelt Delespaul. ‘We gaan veel meer lokaal en herstelgericht werken. Als een patiënt angstig of wanhopig wordt, moet hij meteen met iemand kunnen praten. We weten nu dat schizofrenie en autisme niet per definitie onbehandelbaar zijn, maar ze worden wel erger als je elk vooruitzicht op verbetering wegneemt. Je houdt mensen ziek als je ze opsluit in een handicapmodel zonder perspectief op verbetering.’

België focust nog altijd op ziekenhuisbedden om psychiatrische problemen aan te pakken. Haast geen enkel land heeft per hoofd van de bevolking meer psychiatrische bedden dan wij. Wij kampen ook met een verhoudingsgewijs hoog aantal zelfmoorden. Dat zou mee te maken hebben met de grijze zone waarin patiënten niet of te weinig worden opgevolgd als ze niet in een kliniek terechtkunnen. In een stad als Maastricht zijn 120 psychotherapeuten actief, in Mechelen een twintigtal.

Toch komt er ook in ons land een kentering, met het activeren van artikel 107 van de wet betreffende ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen, dat toelaat dat er financiële middelen verschoven worden in functie van een nieuwe aanpak. Concreet betekent dit dat er ziekenhuisbedden buiten gebruik worden gesteld, en dat het geld dat zo vrijkomt geïnvesteerd wordt in crisisteams die thuis hulp kunnen bieden aan mensen in nood. Er zijn al bijna twintig zogenaamde 107-experimenten opgestart, onder meer in de regio Leuven-Tervuren, waar in verschillende psychiatrische centra meer dan honderd bedden zijn afgebouwd.

‘Wij willen uiteraard niet alle psychiatrische bedden afbouwen, maar we willen wel over alternatieven beschikken en mensen de mogelijkheid bieden thuis opgevangen te worden’, zegt Guido Pieters van het Universitair Psychiatrisch Centrum van de KU Leuven in Kortenberg, in zijn sector ondertussen bekend als ‘Mister 107’. ‘Dat gaat langzamer dan elders, omdat onze psychiatrische klinieken veel beter waren dan die in bijvoorbeeld Engeland of de Verenigde Staten. Maar het is noodzakelijk dat we het doen. Het overhevelen van zorg naar de maatschappij behoort tot de moderne geestelijke en andere gezondheidszorg. We moeten ook naar een emancipatorische visie op de psychiatrische patiënt als iemand die zijn leven en herstel meer zelf in handen kan nemen.’

De vrees bestaat dat de 107-aanpak een besparingsmaatregel wordt, waarmee de overheid ziekenhuiskosten uitspaart en een deel van de rekening naar de patiënt doorschuift. ‘Dat is niet de bedoeling’, stelt Pieters. ‘Het is wel de bedoeling dat we met hetzelfde geld meer mensen bereiken. Ziekenhuisbedden zijn duur, maar geestelijke gezondheidszorg in de maatschappij is niet goedkoop. Ons land geeft behoorlijk veel geld uit aan gezondheidszorg, maar niet aan geestelijke gezondheidszorg. Het zou goed zijn als die achterstand wordt weggewerkt. Het zou ook nuttig zijn dat een deel van de financiering van de geestelijke gezondheidszorg losgekoppeld wordt van het vullen van bedden in klinieken, en overgeheveld wordt naar lokale netwerken. We moeten het geld naar de patiënten brengen, en niet de patiënten naar het geld.’

Pieters ziet andere aandachtspunten in het 107-verhaal: ‘We moeten kunnen rekenen op voldoende ondersteuning om mensen met psychische problemen aan het werk te krijgen en te houden, en op middelen om ze kwaliteitsvol en betaalbaar te huisvesten. Ondersteuning door onder meer mobiele teams is daar veel geschikter voor dan opname in een ziekenhuis. De eerste ervaringen binnen de proefprojecten zijn hoopgevend. De mensen uit de eerstelijnsgezondheidszorg, zoals huisartsen en thuiszorgdiensten, willen de mobiele teams niet meer kwijt.’

De hamvraag is of onze op maximale veiligheid gefocuste maatschappij wel klaar is voor een ‘vermaatschappelijking’ van de geestelijke gezondheidszorg, waarbij minder psychiatrische patiënten zullen worden opgesloten. Philippe Delespaul: ‘Het is moeilijk om dat te promoten, zeker in de context van de drama’s die de aandacht trekken. Maar iedereen in onze maatschappij leeft met mensen met geestelijke stoornissen in zijn omgeving. Liefst vijftien procent van onze maatschappij is depressief, tien procent zit aan de antidepressiva. Er zijn echter mensen met een ernstige psychotische stoornis die een job hebben en babysitten op de kinderen van hun broers en zusters, en die in feite niet méér ziek worden dan mensen die eens per jaar met een griepje te kampen krijgen. Dan komen ze een paar dagen in opname tot het weer beter is. Maar mensen met zo’n aandoening outen zich niet gemakkelijk, omdat ze door hun omgeving bijna automatisch als gevaarlijk worden gelabeld. Zo krijgen we een ongenuanceerd beeld.’

DOOR DIRK DRAULANS

‘Men moet het geld naar de patiënten brengen, en niet de patiënten naar het geld.’