De samenspraak over de ziekteverzekering leek even verbroken. Na de snel uitgewoede julistorm is afspraak gegeven in september.
DRUKKEND HEET. Op de vooravond van de nationale feestdag nam een vergadering van de Algemene raad van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (Riziv) een ongewone wending. Een brief van minister Magda De Galan van Sociale Zaken kwam de agenda verpulveren. De raad had de begroting-’96 voorbereid. Hij verwachtte dat de vertegenwoordigers van de regering het licht op groen zouden zetten. Maar in haar brief meldde de minister dat de regering de kalender voor de opmaak van de begroting gewijzigd had. Het kabinet had het julikonklaaf naar september verplaatst. In die samenhang was het niet zinvol om een belangrijke deelbegroting als die van het Riziv nu al te bespreken.
Ook andere agendapunten vielen van tafel. Daaronder de uitvoering van de akkreditering van artsen. (Geakkrediteerde dokters zijn artsen die een nascholing van 20 uren achter de rug hebben, jaarlijks minimum 1250 patiëntenkontakten hebben en een medisch dossier bijhouden.) Het artsenakkoord schreef een verhoging van de doktershonoraria vanaf 1 juli voor. Een supplement dat weliswaar niet aan de patiënt doorberekend wordt. Die verhoging leek ter plekke afgeblazen te zijn. Dat was te veel voor één Algemene raad. In de daaropvolgende uren en dagen gingen de artsen flink tekeer. Ze beschuldigden de regering van niet-naleving van gemaakte akkoorden en dreigden ermee voortaan hun verdiensten zelf te bepalen. Ook de ziekenfondsen sloten zich bij dat protest aan.
Misverstand, liet de minister achteraf weten. Na het weekend rondde een beperkte vergadering, waarop van artsenzijde alleen de grootste organizatie van dokter Jacques de Toeuf (vroeger dokter Beckers, nog vroeger dokter Wynen) vertegenwoordigd was, de scherpe hoeken af. Op vraag van de minister kwam daarna (vorige week woensdag) een nieuwe Algemene raad van het Riziv samen om de aangegane verbintenissen rond de akkreditering te bevestigen.
Hoe konden de regering en de Algemene raad van het Riziv mekaar zo fout begrijpen ? De artsen waren vooral in hun wiek geschoten, omdat ze een geplande verhoging van hun honorarium aan hun neus zagen voorbijgaan. De ziekenfondsen vonden de houding van de regering een aanslag op het sociaal overleg. In het artsenakkoord van december ’94 staat dat de erelonen van de geakkrediteerde artsen dit jaar zouden verhogen. Voor de bijkomende vorming kreeg elke arts op 1 januari al 20.000 frank. Op 1 juli was de werkelijke akkreditering gepland : elke geakkrediteerde arts zou een honorariumaanpassing van 30 frank per prestatie krijgen. Een sleutelpunt in het artsenakkoord. In de overeenkomst was in een bedrag van 1,2 miljard op jaarbasis voorzien. Artsen en ziekenfondsen waren het daarmee eens.
BEKRONING.
“Nu stellen ze opeens dat het méér zal kosten, ” zegt woordvoerder Paul Verhaevert van het ministerie van Sociale Zaken. “Dat komt omdat de oorspronkelijke berekening ervan uitging dat maar 65 tot 70 percent van de artsen zou geakkrediteerd worden, terwijl dat aantal nu hoger blijkt te liggen. ” Niet waar, beweren artsen en ziekenfondsen, niemand heeft op dit ogenblik een juiste kijk op de omvang van de akkreditering. De indruk bestond dat de regering een stok zocht om de hele operatie te kunnen verschuiven naar het grote begrotingsdebat van september.
Na beperkte ruggespraak met de belangrijkste partners, beloofde de regering in een nieuwe Algemene raad de verbintenis met ingang van 1 september tot het bedrag van 1,2 miljard uit te voeren. Van hun kant gingen alle Riziv-partners het engagement aan dat zij eventuele meeruitgaven voor eigen rekening zouden nemen onder de vorm van een ingreep in de indexmassa van volgend jaar (minder verhogingen na een indexstijging).
Dokter De Toeuf vindt de akkreditering een bekroning. Niet alleen het inkomen van de arts gaat omhoog, ook de voortdurende beoordeling van de geneeskundige aktiviteiten krijgt een injektie. “Afgezien van hun kontinue vorming, zullen geneesheren voortaan in kleine groepen diskussiëren over het verbruik van geneesmiddelen, over het voorschrijven van radiologie of klinische biologie, en zo meer. Ze worden verplicht na te denken over de kosten van hun praktijk. Waar ik het wel moeilijk mee heb, is de beperking van de akkreditering tot 1,2 miljard. De regering en de Algemene raad hebben het recht niet om een gedeeltelijke begrotingsdoelstelling vast te leggen. Ze mogen alleen een advies geven over het totale budget in de gezondheidszorg. Wat zij doen, is onwettelijk, maar goed, iedereen moet al eens wat toegeven. “
Op een ander punt hield de regering voet bij stek. In het artsen-ziekenfondsenakkoord stonden nog andere afspraken ingeschreven (de aanbeveling om de remgelden bij konsultaties te verlagen en de indexering van technische prestaties). Die werden verschoven naar het algemene begrotingsdebat van september. “Daar maak ik wel een punt van, ” zegt De Toeuf. “De regering beweert dat de budgettaire omstandigheden gewijzigd zijn. Dat mag ze zeggen voor ’96, maar niet voor de afspraken van ’95. In ons beperkt overleg heeft mevrouw De Galan geen standpunt durven innemen. Daarom zeg ik : het artsen-ziekenfondsakkoord is niet nageleefd. Wel door de ziekenfondsen, dat zijn betrouwbare partners gebleken. Maar niet door de regering. “
LUCHT.
Het tijdstip van de regeringsvorming maakte de geplande en wettelijk voorgeschreven budgetopmaak in juli inderdaad onmogelijk. Het verplaatsen van de begrotingsbesprekingen naar september biedt bovendien het voordeel dat het kabinet met meer nauwkeurigheid de fiskale en sociale ontvangsten en uitgaven in het lopende jaar kan meten. Nu zijn amper de Riziv-uitgaven van het eerste trimester voorhanden. Dat bezwaart het maken van vooruitzichten.
“Maar vandaag al kan je stellen dat de voorstellen van het Riziv voor ’96 verder gaan dan wat aanvaardbaar is, ” zegt Paul Verhaevert, woordvoerder van minister De Galan. De overschrijding zou acht tot negen miljard frank bedragen. Het verzekeringskomitee van het Riziv maakte de optelsom van de behoeften in alle sektoren van de gezondheidszorg en kwam op 434 miljard uit (indexatie inbegrepen). Daarnaast had het, bij wijze van oefening, de optelsom vanuit het standpunt van de wetgever gemaakt. Die is gesteund op het budgettotaal van ’95, verhoogd met een groei van 1,5 percent en rekening houdend met een inflatie van 2,38 percent, met daarbovenop nog de weerslag van de aanpassing van sociale akkoorden (zoals de salarisverhoging van ziekenhuispersoneel). Dat leverde 425 miljard op.
De behoeften van de verschillende sektoren in de gezondheidszorg zijn nochtans scherp ingeschat. Dat stelt onder meer Marc Justaert, voorzitter van de Landsbond van kristelijke mutualiteiten (CM). “Die acht miljard zullen niet uit de lucht komen vallen. Er moeten sterke maatregelen tegenover staan. De regering zal toch niet, zoals vorig jaar, alweer een verhoging van het remgeld (het bedrag dat de patiënt zelf moet betalen) afkondigen. In dat geval passen wij. Je kan niet zo ver gaan dat sommige mensen zeggen : we gaan niet meer naar de dokter, want dat is te duur. “
Ook de artsen zijn niet happig. Jacques de Toeuf wijst erop dat de dokters de enigen zijn die de jongste twee jaren onder de budgettaire doelstellingen zijn gebleven.
“De regering heeft in het verleden de moed gehad om besparingen aan te kondigen, ” zegt Justaert. “Misschien zal ze nu ook de morele moed opbrengen om ze daadwerkelijk uit te voeren. In het Riziv circuleren nu al nota’s met de optelsom van alle niet-uitgevoerde regeringsmaatregelen. “
De Toeuf verwijst met name naar de bezuinigingen die de regering enkele jaren geleden plande in de sektoren thuisverpleging, rustoorden, implantaten, bandagisten, ortopedisten en kinesiterapeuten. Besparingen ter waarde van drie miljard die nooit verwezenlijkt zijn. “Het is een zaak van prioriteiten in onze maatschappij. Ofwel willen we voor onze ouderen een viersterrenhotel met personeelsleden die de titel van verpleegster dragen en zo ook betaald worden, maar dat in werkelijkheid niet zijn. Ofwel willen we investeren in middelen voor diagnose en terapie. “
DOLLARS.
Maar het septemberkonklaaf van de regering zal allicht andere begrotingsdoelstellingen opleggen. Nog meer besparingen. Maar waar ? “In dat geval, ” zegt Guy Peeters, sekretaris van het verbond van socialistische mutualiteiten (SM), “zullen we, sektor per sektor, met de verantwoordelijken moeten bekijken waar we kunnen snoeien zonder de kwaliteit van de gezondheidszorg in gevaar te brengen. Dat ligt niet alleen in de sfeer van een overeenkomst artsen-ziekenfondsen, maar bijvoorbeeld ook in de ziekenhuizen. In onze sfeer denk ik aan de beheersing van medisch-technische kosten. “
Waaraan denkt de minister van Sociale Zaken ? Woordvoerder Verhaevert : “In de sektor van de ziekenhuizen zijn we al een eind opgeschoten. De uitwerking van een al goedgekeurde oriëntatienota zal automatisch tot minder uitgaven leiden. De minister denkt ook aan maatregelen die de geneesmiddelenindustrie aanbelangen. Het kan toch niet dat oude geneesmiddelen, waarvan de afschrijvingskosten al lang achter de rug liggen, nog altijd op hun oorspronkelijke hoge prijs blijven. Die moet naar beneden om ruimte te scheppen voor nieuwe, vaak dure geneesmiddelen. “
“Op nog zwaardere bezuinigingen zijn twee antwoorden mogelijk, ” zegt De Toeuf. “Het eerste is dat we géén algemene overeenkomst met de ziekenfondsen over de erelonen afsluiten, maar deelakkoorden waarbij we een aantal verstrekkingen buiten het systeem van de ziekteverzekering houden. Ik herinner eraan dat de tandartsen dat twee jaar geleden met de extrakties (het uittrekken van tanden) gedaan hebben en zo binnen hun budget gebleven zijn. Als de partners dat niet willen, is er een tweede mogelijkheid : helemaal geen akkoord. Dan mag de regering eigenmachtig de tarieven opleggen. Maar dan durf ik er een paar dollars op verwedden dat niemand dat zal naleven. Dus toch maar liever een overeenkomst. “
STRAATHOEK.
Artsen en ziekenfondsen zijn ook vragende partij in een mogelijke verlaging van het remgeld bij raadplegingen. De regering lijkt daar oren naar te hebben. Die vermindering komt er misschien, maar niet over de hele lijn. “Het zal een selektieve verlaging worden, ” zegt Verhaevert. “We denken daarbij aan groepen als de kronisch zieken (zwaar en langdurig zieken). ” Minister De Galan stelde enkele maanden geleden al vast dat het medisch verbruik in 1994 teruggelopen was. Bij die gelegenheid formuleerde ze de veronderstelling dat meer en meer kansarmen hun verzorging uitstellen omwille van de toegenomen kosten. Guy Peeters : “Wij zijn voor een verlaging van het remgeld voor alle patiënten en bij alle artsen. Dus niet voor de doelgroep van kronisch zieken alleen of niet alleen voor konsultaties bij geakkrediteerde geneesheren. “
Een belangrijke aanzet in die richting was het idee van de franchise (het bedrag waarboven de patiënt vrijgesteld wordt van remgelden, omdat hij al zoveel betaald heeft). De franchise-gedachte kan misschien verfijnd worden naar bepaalde kategorieën. Voor de bestaansminimumtrekkers is dat al in orde. “Wat niet kan, ” zegt Peeters, “is een tweede oefening in selektiviteitsfranchise (verhoging van de franchise voor bepaalde groepen). Hogere inkomens mogen misschien meer inspanningen leveren, maar niet zo hoog dat zij besluiten om buiten het stelsel te stappen en zich privé te verzekeren. Voor lage en gemiddelde inkomens is een verhoging zeker uitgesloten. Risicopatiënten gaan dan misschien te laat naar de huisarts. “
Het probleem van de ziekteverzekering in België is wellicht niet de prijs per eenheid, niet het honorarium van de arts per prestatie of de prijs van een medikament. Het ligt veeleer in het volume van onze gezondheidszorg. Marc Justaert : “Dat zal ons waarschijnlijk verplichten om verder te gaan dan de eerstelijnshulp. Om een vorm van numerus clausus (beperking van het aantal artsen) in te voeren en de ziekenhuizen en medisch-technische diensten anders te organizeren. De ingewikkeldste operatie kan niet zomaar meer in het eerste het beste ziekenhuis plaatshebben. We moeten samenwerkingsakkoorden aanmoedigen. Drie ziekenhuizen in dezelfde stad kunnen niet alle drie alles doen, dat bevordert misschien de prestatiedrang van elk ziekenhuis afzonderlijk, maar het komt onze gezondheidszorg in het geheel niet ten goede. Vroeger was de programmatie van ziekenhuizen strikter gereglementeerd, in de jaren tachtig is daarin een grote versoepeling opgetreden, maar nu zitten we als het ware in het Wilde Westen. Dus ook echelonering op de tweede lijn. “
Echelonering is de benaming voor een getrapt systeem, waarbij de patiënt eerst naar zijn huisarts gaat voor hij eventueel naar een specialist of andere gezondheidsvoorzieningen doorschuift. Magda De Galan heeft opdracht gegeven aan twee huisartsen (een Nederlandstalige en een Franstalige) om op korte termijn voorstellen te doen. Alleszins mag het geen rigide systeem worden, geeft Sociale Zaken aan. Een vaste inschrijving bij een huisarts zou het hele opzet van meet af aan doen mislukken.
“Voor ons is het centraal stellen van de huisarts erg belangrijk, ” zegt Guy Peeters. “In het medisch circuit moet hij de sluiswachter, de bewaker van de kost zijn. Misschien kunnen we met een verlaging van het remgeld elke doortocht bij een huisarts belonen en daardoor de inschrijving bevorderen. “
SLUIKS.
En nog maar eens de numerus clausus. De term staat met zoveel woorden in het regeerakkoord. De artsen pleiten er al lang voor. Op dit ogenblik bedient één arts 300 inwoners. Over twintig jaar (2016) zal dat één per 200 zijn. Uitgaand van de 35.000 artsen die er nu zijn en rekening houdend met een instroom van studenten die ongeremd haar gang kan gaan, komen we dan uit op 50.000 dokters. De maatschappelijke vraag is of we bereid zijn om dat met onze ziekteverzekering te betalen. Marc Justaert : “Er is een grens aan elke draagkracht en zeker aan de sponsoring van dit systeem. Dokter Wynen zei vroeger altijd : de gezondheidszorg heeft geen prijs. Wij voelen vandaag dat zoiets niet waar is. “
Het overaanbod aan geneesheren heeft ook gevolgen voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. De dokters zien minder patiënten dan vroeger en doen daardoor te weinig ervaring op. In sommige gevallen leidt dat ook tot overkonsumptie. De dokter die geen volle wachtkamer heeft, onderzoekt soms tot hij iets vindt of zet de patiënt sneller aan om terug te keren. De kwestie van de numerus clausus is een politiek probleem en een probleem van bevoegdheden.
Welke partijen durven openlijk verklaren dat zij voorstander zijn van een beperking van het aantal artsen ? Twintig jaar geleden werd het begrip numerus clausus weggefloten omdat het de demokratische toegang van de jongeren tot bepaalde studies zou afremmen. Bovendien kan de federale regering alleen geen beslissing in dit dossier treffen. Het instellen van een numerus clausus is een vraag die de ziekteverzekering, maar ook het onderwijs aanbelangt, en dat is gemeenschapsmaterie. Ook door dit dossier loopt een kommunautaire lijn. Binnen de SP, die vroeger kategoriek tegen was, zegt gemeenschapsminister Luc Van den Bossche dat hij een voorstander is. Op bepaalde voorwaarden. Op voorwaarde, bijvoorbeeld, dat Wallonië een grotere inspanning levert, omdat het aantal artsen per inwoner daar hoger ligt dan in Vlaanderen. Op voorwaarde ook dat de artsen bereid zijn om te praten over het instellen van een pensioenleeftijd. In het zuiden van het land is de diskussie blijkbaar nog niet zo ver gevorderd en denkt men over zwakkere varianten.
“Ik wil van de numerus clausus een hard punt maken, ” zegt dokter De Toeuf, “maar niet binnen een nieuw artsen-ziekenfondsenakkoord. Dat is een persoonlijk standpunt. Volgens mij heeft de numerus clausus niets met erelonen en tarieven te maken. Ik ben er voorstander van om de toegang tot het beroep na de studies te beperken. Op termijn zullen de universiteiten automatisch het aantal studenten doen dalen. Zo’n maatregel kan de federale overheid wèl nemen zonder met de gemeenschappen rekening te moeten houden. En wat we zelf in de hand hebben : we kunnen het aantal stagemeesters beperken waardoor ook het aantal afgestudeerden zal verminderen. Zelfs als de federale overheid niet beweegt, is het dan gedaan. “
Het bemoeilijken van de toegang tot het beroep ligt politiek heel gevoelig. Maar Guy Peeters van het socialistisch ziekenfonds is er niet echt tegen : “Je zou kunnen bepalen dat jaarlijks 600 afgestudeerden in de zieketeverzekering kunnen werken, terwijl de anderen schoolarts, arbeidsgeneesheer worden of naar het buitenland trekken. Natuurlijk krijg je dan volk op straat aan de universiteiten. Maar als de Franstalige gemeenschap blijft dwarsliggen, zullen we wel aan zo’n oplossingen moeten denken. “
Alleszins kan het dossier niet lang meer onbesproken blijven. Het gevaar is niet denkbeeldig dat een sluikse vorm van numerus clausus groeit langs de omweg van de akkreditering. Peeters : “Bij een strenge toepassing van de akkrediteringsvoorwaarden zullen bepaalde artsen moeten worden uitgesloten, bijvoorbeeld omdat ze te weinig patiëntenkontakten hebben. Daardoor verliezen die een belangrijke bron van inkomsten en zullen ze waarschijnlijk opstappen. Dat zou niet mooi zijn, maar als de overheid de kop in het zand blijft steken, moeten de verantwoordelijken van de ziekteverzekering zelf zo’n maatregelen treffen. “
STREEPJESKODE.
Ook het voorschrijfgedrag van de arts inzake geneesmiddelen is al lang aan de orde. Binnen het Riziv is een evaluatiekommissie opgericht die dat voorschrijfgedrag bestudeert. De diskussie duurt al bijna twintig jaar, maar lijkt nu de eindmeet te bereiken. Binnenkort zullen de gegevens over voorschrijvers en hoeveelheid geneesmiddelen beschikbaar zijn. In het verleden was er al heel wat heibel over het invoeren van de streepjeskode op het voorschrift. Het doorgeven van de statistische gegevens van ziekenfondsen aan het Riziv moest op 1 juli van start gegaan zijn. Maar blijkbaar zitten er nog angeltjes onder het gras in de afspraken tussen de ziekenfondsen en de apotekersverenigingen.
Eén keer het systeem vlot is, zal snel alle informatie voorhanden zijn over de hoeveelheid geneesmiddelen die elke arts voorschrijft. Het laat toe om, bijvoorbeeld, na te gaan hoeveel antibiotica een dokter in vergelijking met zijn kollega op het briefje noteert. Elke arts zal daardoor in staat zijn om de afweging te maken van zijn eigen voorschrijfgedrag ten opzichte van kollega’s met hetzelfde patiëntenprofiel. Sociale Zaken hoopt dat die inlichtingen veel artsen tot een matiger voorschrijfgedrag zullen aanzetten. “Zo’n informatiecampagne is een eerste stap, ” aldus woordvoerder Verhaevert. “Na een tijd ebt het effekt daarvan weg en zullen we moeten aanvullen met andere maatregelen, zoals onderlinge evaluatie door artsen, consensusvergaderingen, misschien ook verschillende honoraria. “
Ook in kringen van de ziekenfondsen en de artsenorganizaties heerst geloof in het systeem. Het heeft al effekt gehad in de klinische biologie. Jacques de Toeuf : “Ik hoop alleen dat geen voorbeelden van voorschrijfgedrag worden opgelegd. Dat heeft in andere landen al teleurstellende resultaten opgeleverd. Artsen schrijven dan ofwel géén medikamenten voor ofwel goedkopere, kwalitatief mindere medikamenten. En waar eindigt dat ? Mensen met geld gaan hun geneesmiddelen rechtstreeks kopen, mensen zonder geld laten zich in een ziekenhuis opnemen. Dan kost het ons nog meer. “
En tot slot, wat leerde de korte julistorm ? Dat niet alle afspraken even ijverig uitgevoerd worden, maar dat het globale overleg overeind blijft. Toch zijn er bedenkingen. Marc Justaert : “De beheersing van de uitgaven in de ziekteverzekering zou makkelijker zijn, mocht de overheid optimaler gesprekken voeren met de partners op het terrein. ” En Guy Peeters : “Ik heb sterk de indruk dat de Vlaamse huisarts zich slecht vertegenwoordigd voelt in zijn vakorganizaties. Ik vraag mij af hoe hij zich straks zal terugvinden in het overlegmodel. ” Nog een niet opgelost probleem : wanneer komen de syndikale verkiezingen voor artsen er ?
Piet Cosemans
“Ofwel een viersterrenhotel voor onze ouderen, ofwel investeren in diagnose en terapie. “
Dokter Jacques de Toeuf : “Als de regering tarieven oplegt, zal niemand ze naleven. “
Minister Magda De Galan : meer en meer kansarmen stellen verzorging uit omwille van de toegenomen kosten.
Marc Justaert van het kristelijk ziekenfonds : “We zitten als het ware in het Wilde Westen. “
Guy Peeters van het socialistisch ziekenfonds : “De huisarts moet de sluiswachter zijn, de bewaker van de kost. “
