De Amerikaanse professor Barbara Starfield bestudeerde de gezondheidszorg van elf landen. Wat gaf dat voor België te zien ?
BARBARA STARFIELD leidt de dienst Gezondheidsbeleid van de John Hopkins-universiteit in het Amerikaanse Baltimore. Onlangs was ze te gast in ons land om de resultaten van haar internationaal vergelijkend onderzoek toe te lichten. Ze hield een voordracht op een symposium van de Belgische Vereniging voor Volksgezondheid en op uitnodiging van de vakgroep Huisartsgeneeskunde een gastkollege voor de studenten geneeskunde van de Universiteit Gent.
Starfield begon haar carrière als kinderarts maar stapte over naar het wetenschappelijk onderzoek. Inmiddels wordt ze in medische kringen beschouwd als dé specialiste in onderzoek over eerstelijnszorg. Nogal moeilijk te definiëren stof, zoals blijkt uit het feit dat primary care op de konferentie van de Wereldgezondheidsorganizatie in 1978 in de Kazachse hoofdstad Alma-Ata op honderd verschillende manieren werd omschreven.
Volgens Barbara Starfield behelst primary care de essentiële infrastruktuur van een systeem van gezondheidszorg. Het gaat om de medische diensten waar patiënten terecht komen voor ze naar een ander niveau van de gezondheidszorg (bijvoorbeeld een specialist) worden doorverwezen. Starfield heeft het over het eerste kontakt. Voorts veronderstelt eerstelijnszorg dat er kontinuïteit bestaat in de zorg, dat alle (behalve zeer uitzonderlijke) problemen er opgevangen worden, en dat eventueel elders verstrekte zorg er gekoördineerd wordt. In Europese landen speelt de huisarts daarbij een centrale rol. In de Verenigde Staten maken ook internisten en pediaters deel uit van het primary care-systeem.
GELD OF BEHOEFTE.
De Verklaring van Alma Alta spoort er alle landen toe aan om meer aandacht te besteden aan de eerste lijn, bij de uitbouw van hun systeem van gezondheidszorg. Barbara Starfield stelde vast dat de systemen echter van nature geneigd zijn zich meer toe te spitsen op specializatie. Daarom achtte ze het nodig het belang van eerstelijnszorg aan te tonen via wetenschappelijk onderzoek.
Ze bestudeerde in ’92 de systemen van gezondheidszorg in elf westerse geïndustrializeerde landen (de Verenigde Staten, Canada, Australië en enkele Europese landen waaronder België). Uit haar onderzoek blijkt dat landen met een degelijk uitgebouwde eerstelijnszorg een aantal opmerkelijke eigenschappen vertonen : de gezondheidszorg kost er minder, er wordt minder medikatie en technologie verbruikt en de bevolking is er, meer dan elders, tevreden over de verstrekte zorg. Bovendien blijkt uit een aantal parameters, zoals sterftecijfers en gegevens over de levensverwachting, dat de kwaliteit van de gezondheid in die landen in het algemeen beter is dan in landen met minder uitgebouwde eerstelijnszorg. De elf bestudeerde landen worden in drie kategorieën verdeeld : staten waar de vrije markt de gezondheidszorg bepaalt (België, de Verenigde Staten) ; landen waar de gezondheidszorg afgestemd is op de behoeften (Nederland, Zweden) en landen met een tussenpositie (Canada).
Starfield : “In de landen die tot de eerste kategorie behoren, worden de middelen voor de gezondheidszorg verdeeld volgens de regels van de markt en niet volgens de behoeften van de mensen. Landen die meer gericht zijn op een billijke verdeling van de middelen, zullen ervoor zorgen dat personeel en voorzieningen aanwezig zijn op plaatsen waar er een tekort aan is en niet zozeer op plaatsen waar de mensen zich bevinden die ervoor kunnen betalen. In Canada, bijvoorbeeld, worden geen dokters meer toegelaten in de buurt van Québec. Een arts die daar toch met een praktijk begint, wordt niet opgenomen in het verzekeringssysteem. Uit mijn onderzoek blijkt dat hoe billijker de welvaart is verdeeld in een land, hoe billijker ook de gezondheidszorg er wordt verdeeld en hoe meer aandacht er is voor de eerstelijnszorg. “
Wat de uitbouw van de eerstelijnszorg betreft, staat België onderaan de ladder. “Ik heb elf criteria gehanteerd om de organizatie van de eerstelijnszorg te onderzoeken. België scoort slecht op alle punten en bevindt zich dan ook onder de drie slechtst gerangschikte landen : de organizatie van de gezondheidszorg is nauwelijks naar de eerstelijnszorg gericht. “
REKORD.
Starfield is vooral verontrust omdat van de bestudeerde landen België het hoogste post-neonatale sterftecijfer kent. “De sterftecijfers in de neonatale periode tijdens de eerste levensmaand van een pasgeborene zijn niet slecht maar België heeft wel het hoogste sterftecijfer voor de post-neonatale periode. Frankrijk kent hetzelfde probleem. Frankrijk doet het opvallend goed in de eerste levensmaand, maar doet het daarna slecht. Dat verbaast me. Waarom sterven er zoveel kinderen in die periode ? Of een groot aantal kinderen het in de eerste levensmaand halen, hangt af van de omgang met risico-baby’s, zoals met pasgeborenen met een laag geboortegewicht. In de daarop volgende maanden hangt de sterfte af van andere faktoren. Dan gaat het erom of een ziek kind goed verzorgd wordt, zodat het niet naar een ernstiger stadium evolueert. Of om kindermishandeling. Of om ongevallen. Ik weet niet waar het aan ligt, maar aan dit fenomeen moet aandacht worden besteed. Het cijfer is echt te hoog. “
De studie bevat nog opmerkelijke gegevens over België. Zo telt dit land het hoogste percentage artsen (3,3 per duizend inwoners). Een diskussie over de numerus clausus lijkt nochtans niet aan Starfield besteed. “Ach, in de Verenigde Staten diskussiëren ekonomen er wel over of het aantal artsen mag beperkt worden of niet. Tegenstanders beklemtonen het belang van de vrije markt, van kompetitie,… Het probleem is natuurlijk dat artsen hun eigen werk kunnen scheppen, door meer te doen. Hoe meer artsen, hoe duurder het systeem. Het is geen slecht idee een planning te maken die afgestemd is op de behoeften.
Overigens weet ik niet wat de beste verhouding is tussen het aantal huisartsen en het aantal specialisten. Sommigen pleiten voor een fifty-fifty verhouding, maar waar steunt dat op ? De Amerikaanse situatie, waarbij minder dan dertig procent van de artsen in de eerstelijnszorg zit, is wel verschrikkelijk. Zoveel is duidelijk. Maar of de verhouding 40-60 of 60-40 moet zijn, weet ik niet. Belangrijk zijn de manier waarop twee disciplines samenwerken en de afspraken over wie wat doet. Zijn de patiënten op de specialist gericht en volgt de specialist de patiënt ? Of blijft de patiënt bij de huisarts en komt de specialist de huisarts helpen ? De verschillende systemen hebben vergaande implikaties. “
VRIJE KEUZE.
Zoals de term numerus clausus haar vreemd in de oren klinkt, zo is de Amerikaanse evenmin vertrouwd met echelonnering. Dat begrip verwijst in België naar een systeem waarbij de patiënt eerst naar de huisarts moet, voor hij een specialist raadpleegt. Medische kringen vertalen echelonnering in het Engels als gatekeeping.
Starfield : “Zelf praat ik liever over first contact. Bij het woord gatekeeping moet ik vooral denken aan het sluiten van de poort. Terwijl ik liever denk aan het sluiten van de poort als dat nodig is, en aan het openen van de poort als dat nodig is. Maar, los van de terminologie, ben ik voorstander van een systeem van echelonnering. Uit onderzoek blijkt immers dat de kwaliteit van de gezondheidszorg beter is en de prijs ervan lager, als mensen eerst naar de huisarts gaan. Maar opdat de voordelen van dat systeem ten volle tot hun recht zouden komen, is het van cruciaal belang dat de patiënt de arts kent en de arts de patiënt. Het grote voordeel van zo’n relatie is namelijk dat er dan betere beslissingen kunnen genomen worden over de meest aangewezen interventie. Wanneer een patiënt, bijvoorbeeld, op de spoedgevallendienst terecht komt bij een arts die hij nooit eerder ontmoette, valt dat voordeel weg.
Het volstaat dus niet dat de huisarts de rol van gatekeeper speelt, ook aan de andere eigenschappen van de eerstelijnszorg moet worden voldaan. Zo moet er een duurzame relatie bestaan tussen de hulpverlener en de patiënt, of tussen de gezondheidsvoorziening en de bevolking. De huisarts speelt niet zozeer de rol van gatekeeper maar is iemand die je kent en die je probleem op de juiste manier kan interpreteren. “
Tegenstanders van de echelonnering leggen er de nadruk op dat de patiënt vrij moet zijn om een eigen arts te kiezen. Starfield : “Dat standpunt wordt ook vaak in de Verenigde Staten verdedigd. In landen waar echelonnering goed funktioneert, bestaat een vrije keuze van de huisarts. Je mag in het begin wel een beetje rondshoppen, maar bij de beslissing kies je vrij je eigen huisarts. Mensen moeten wel de kans krijgen hun arts te leren kennen voor ze kiezen. Vooraleer mijn kinderen een pediater voor hun kinderen kozen, hebben ze eerst verscheidene pediaters opgezocht en hen als het ware ondervraagd. Vermoedelijk zullen ze nu naar de persoon van hun keuze blijven gaan.
Eigenlijk is de vrije-keuzekwestie een valse probleemstelling. Voor de patiënt die een huisarts kiest in wie hij vertrouwen heeft, is vrije keuze niet aan de orde. Bij specialisten stelt het probleem zich nog minder. De beschikbare middelen kunnen zodanig worden georganizeerd dat een efficiënt systeem ontstaat, waarin niet zo’n groot aantal specialisten beschikbaar zijn. Er moet, bijvoorbeeld, geografisch worden gespreid. Omwille van hun deskundigheid moet bovendien uit een beperkt aantal worden gekozen. Belangrijk is dat er altijd overleg is tussen de huisarts en de patiënt over de specialist die men wil raadplegen. “
MONDIGHEID.
Stel dat een patiënte rechtstreeks naar de gynekoloog wil stappen, omdat ze vindt dat de huisarts niet al haar problemen moet kennen. Of stel dat een patiënt met een huidaandoening merkt dat het zalfje van de huisarts niet helpt en besluit maar meteen een dermatoloog te raadplegen. Waarom zouden deze mensen niet op eigen initiatief het advies van een specialist mogen inwinnen ?
Starfield : “In deze gevallen ontbreekt het vertrouwen. Er moet een goede verstandhouding bestaan tussen arts en patiënt, waardoor de patiënt zich op zijn gemak voelt en kan zeggen dat hij een bepaalde behandeling niet zinvol vindt. Artsen mogen zich niet bedreigd voelen. En patiënten mogen niet vrezen dat hun arts hen verder niet goed zal behandelen als ze zeggen wat op hun lever ligt. Dat wederzijds vertrouwen maakt deel uit van die duurzame relatie.
In dit debat gaat het niet zozeer om de behoefte aan vrijheid maar om de behoefte zich op zijn gemak te voelen bij een arts, die zich op zijn beurt niet bedreigd voelt door een mondige patiënt. Dat is juist de evolutie die de gezondheidszorg heeft doorgemaakt : de arts is minder direktief geworden en staat meer op gelijke voet met de patiënt. De klemtoon ligt meer op onderhandelen en minder op opleggen. Landen waar de eerstelijnszorg niet sterk is uitgebouwd, hebben die evolutie nog niet doorgemaakt en dat geldt zowel voor België als voor de VS. En die evolutie moet via het onderwijs op gang worden gebracht. Artsen moeten leren dat ze God niet zijn en dat missen menselijk is. Ook artsen mogen fouten maken. De kunst bestaat erin die fout in een vroeg stadium te onderkennen en daarbij speelt de patiënt een grote rol. Het tot stand brengen van vertrouwen tussen arts en patiënt, is van essentieel belang in de gezondheidszorg. “
Nog een laatste argument van tegenstanders van de echelonnering : wie eerst naar de huisarts moet en pas daarna naar de specialist mag, moet twee raadplegingen betalen. Wie direkt naar de specialist stapt, betaalt maar één keer. Starfield : “In dit geval is er wat mis met het betalingssysteem. In Canada wordt de specialist minder betaald wanneer de patiënt direkt naar hem toestapt. Wees maar gerust dat dat systeem werkt. “
Jo Blommaert
Specialist of niet : de arts staat meer dan vroeger op gelijke voet met de patiënt.
De sterfte van kinderen na hun eerste levensmaand ligt in België hoger dan in de andere onderzochte landen.
“In Canada wordt de specialist minder betaald als de patiënt direkt naar hem toestapt. Wees gerust, dat systeem werkt. “
