Het schandaal van de Chinese kruiden en de andere aanklachten zorgen voor een krisis van de medische aansprakelijkheid. Zijn medische fouten nog verzekerbaar ?
IN HET MEDISCH KORPS heerst onrust over de vraag of men in de toekomst nog wel verzekerd zal zijn voor eventuele fouten en dwalingen in de artsenij. De twee grote artsensyndikaten hebben er de voorbije dagen allebei een symposium aan gewijd. Een recente enquête onder gynekologen toont dat één op drie met een proces te maken krijgt, al wordt slechts vijf procent uiteindelijk veroordeeld. Voor anestesisten en chirurgen, die de hitparade van de medische fouten aanvoeren, is dat nog veel meer. Daardoor staat het verzekeringssysteem op springen. De meeste maatschappijen trekken zich uit de markt terug. Veel dokters krijgen dezer dagen een brief dat, bij de hernieuwing van hun verzekeringspolis, de tarieven fors worden verhoogd, terwijl de dekking wordt beperkt. Wie al ooit een serieuze schadeclaim ontvangen heeft, zal zelfs geen polis meer krijgen. Volgens de syndikaten werken sommige maatschappijen al met een zwarte lijst.
Het lijkt er meer en meer op dat het schandaal van de Chinese kruiden, dat drie jaar geleden aan het licht kwam, de grootste medische katastrofe is die de Belgische verzekeringswereld ooit getroffen heeft. De zaak zou meer gaan kosten dan alle medische aanklachten van verscheidene jaren samen. Als de rechtbank besluit tot maximale aansprakelijkheid, wordt dat een affaire van drie miljard frank : “het tienvoud van wat de totale verzekeringswereld aan premies per jaar inde, ” zegt Walter Meersman van De Medische (groep Fortis), die in die sektor de marktleider is. Het aantal slachtoffers wordt op een honderdtal geschat, maar vijfenvijftig hebben effektief klacht ingediend. De meesten hebben zware schade aan de nieren opgelopen, wat intense nierdialyse of een niertransplantatie nodig maakt. Een dood slachtoffer zou veel goedkoper uitvallen, want wie driemaal per week aan een kunstnier moet hangen (tegen 15.000 frank per sessie) zou op termijn gemakkelijk vijftig miljoen kunnen kosten.
De schade is het gevolg van een vermageringsdieet, waarbij onder meer Chinese kruiden werden gebruikt. Eind 1992 verbood het ministerie van Volksgezondheid daarom de planten Stephania Tetranda en Magnolia Officinalis nog op de markt te brengen. De zaak werd in 1993 voor de rechtbank van eerste aanleg gebracht, die een kollege van vier experts aanwees, waarvan het eerste verslag pas volgend voorjaar wordt verwacht. Kortom, een reusachtige, complexe zaak die vele jaren zal aanslepen. Aangeklaagd zijn een vijftal huisartsen die het vermageringsdieet voorschreven, tientallen apotekers die de bereidingen gemaakt hebben, en de importeurs van de kruiden waarvan de belangrijkste firma, GDM, al in 1993 failliet is gegaan. De Medische, bij wie zowat alle beschuldigde apotekers zijn aangesloten, is de meest betrokken verzekeringsmaatschappij. Hoewel het nog jaren zal duren voor de zaak afgehandeld is, is de impact nu al enorm. Voor eventuele toekomstige sinisters moeten immers onmiddellijk zware “reserves” worden aangelegd in dit geval dus vele honderden miljoenen frank.
KATASTROFE-RISICO.
Nu zijn de verzekeringsfirma’s voor zware schadegevallen, vanaf een bepaald drempelbedrag, zelf bij andere maatschappijen “herverzekerd”. Die herverzekeraars zijn enkele Duitse en Zwitserse giganten. In de zaak van de Chinese kruiden zijn zij het dus die voor de “reserves” moeten opdraaien. Het gevolg is dat ze de aangesloten Belgische maatschappijen hogere tarieven aanrekenen en die onder zware druk zetten om de sektor te saneren. Dat is wat veel medici nu in de brieven van de verzekeringsfirma ontdekken, vandaar de onrust. De premies schieten als een komeet omhoog, soms zelfs tot het tienvoudige. Bij De Medische geldt dat vanaf januari 1996. Bovendien wordt het systeem van de “claims made” ingevoerd, waardoor de dekking in de tijd beperkt wordt : alleen de claims die tijdens de looptijd van het kontrakt aangegeven worden, zijn dan nog gedekt hoewel veel schadegevallen pas jaren later bovenkomen. “Ook dat systeem voeren wij in onder druk van de herverzekeraars na de Chinese-kruidenaffaire”, zegt Walter Meersman.
De zaak van de Chinese kruiden is een “katastrofe-risico” dat eens om de zoveel jaren voorkomt ook de DES-dochters van de jaren zestig waren zo’n kalamiteit maar belangrijker nog is de strukturele evolutie in de sektor van de medische aansprakelijkheid : de gestadige stijging van het aantal claims en uitbetalingen. In België bestaan er haast geen studies of statistieken over dit kontroversiële onderwerp. Op een van de recente symposia sprak de Brusselse professor Jean-Luc Fagnart (ULB) over 1.900 schadegevallen per jaar. Het werkelijke aantal schat hij op 4.000, maar de meeste worden niet eens aangegeven. Eén op vier klachten wordt door de rechtbank gegrond bevonden. Drie op vier fouten gebeuren in de ziekenhuizen. De gemiddelde schadevergoeding zou, zoals in Frankrijk, ongeveer 300.000 frank bedragen. Het duurt gemiddeld wel acht jaar voor een schadegeval aan het licht komt, en nog eens acht jaar voor de zaak beslecht is. Vroeger was de verjaringstermijn vijf jaar, maar volgens een arrest van het arbitragehof van dit jaar zou een medische fout nu pas na dertig jaar verjaren.
VETTE VIS.
“Het staat als een paal boven water dat de verzekering totaal verlieslatend is en dat de meeste maatschappijen nu snel afhaken, ” zegt Gerry Fostier van Amma. Amma is een onderlinge maatschappij, die na de oorlog door artsen werd opgericht, en zou volgens sommigen wel eens de enige kunnen zijn die na de huidige storm zal overblijven. Nog slechts een handvol firma’s zijn er nu aktief mee bezig, en hun belangrijkste motivatie is dat ze een arts als een “vette vis” zien die ook al zijn andere verzekeringen verplicht bij hen moet plaatsen. Volgens de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) werd in 1993 voor fouten van medici en paramedici (veeartsen inkluis) 585 miljoen frank uitbetaald, terwijl slechts 310 miljoen frank aan premies werd geïnd. In 1994 werd al 1,06 miljard frank uitgekeerd, terwijl er 469 miljoen frank werd geïnkasseerd. (In die cijfers zijn de groepspolissen van ziekenhuizen niet eens inbegrepen.) Veel betwistingen worden met een minnelijke schikking afgehandeld, uit schrik dat een rechtszaak de arts een slechte reputatie zal bezorgen.
Volgens de BVVO wordt de stijging van de schadepost veroorzaakt door de technische evolutie in de medische sektor, de bewustwording van de patiënten en de gewijzigde rechtspraak die meer het konsumentenbelang is gaan verdedigen. In een poging om het systeem enigszins in evenwicht te brengen, gaf de BVVO enkele maanden geleden een aanbeveling om de medici in zes kategorieën in te delen en de premies te verhogen. Een apoteker of verpleger in de laagste kategorie betaalt maar 2.600 frank per jaar. Een huisarts in kategorie vier zit aan zo’n 6.000 frank per jaar. Maar voor de bovenste kategorieën chirurgen, anestesisten, gynekologen loopt dat al op tot 175.000 frank (plus vijftig procent voor diensthoofden). Voor een beginnend specialist in een ziekenhuis kan de verzekering dus meer dan een tiende van zijn jaarinkomen kosten. Dat zijn maar richtprijzen, waar sommige maatschappijen nog boven gaan. Vroeger moest elke premieverhoging aan Ekonomische Zaken worden aangevraagd, maar sinds 1993 zijn de prijzen vrij.
“De paradoks is dat zij soms niet alleen het tienvoud betalen van enkele jaren terug, maar daarvoor ook veel minder gedekt worden, ” zegt de Antwerpse professor Thierry Vansweevelt (UIA). Enerzijds wordt de dekking in tijd beperkt door de claims made-clausule. Alleen Amma behoudt nog het oude systeem : alle fouten worden gedekt die tijdens de duur van het kontrakt gebeurd zijn, ook al blijkt de schade pas later. Anderzijds bevatten de nieuwe of vernieuwde kontrakten meestal een lange reeks “uitsluitingen”, waarvoor de arts zelf moet opdraaien. Vroeger was een arts voor alles verzekerd, behalve als de rechter oordeelde dat hij “grove schuld” had (dronkenschap bijvoorbeeld). Nu zijn het de verzekeringsfirma’s die hem een limitatieve lijst uitsluitingen opleggen : proefnemingen zonder toestemming, verwisseling van patiënten, maar ook “een tekortkoming aan de informatieplicht. ” Professor Vansweevelt : “Ik ken een arts die geroyeerd wordt omdat hij na een sterilisatie van een man te weinig informatie gaf over de nakontrole. Zo werd zijn vrouw toch zwanger. De maatschappij weigert tussen te komen. “
NAAKTLOPEN.
Ook de kombinatie van kortere dekkingsperiode en langere verjaringstermijn baart de artsen zorgen. “Wat gebeurt er als een schadegeval bovenkomt wanneer de arts al gepensioneerd is ? Dan kan hij nog zijn villa moeten verkopen. En wanneer hij al dood is, kunnen in teorie zijn kinderen ervoor opdraaien, ” zegt Rita Cuypers van het Algemeen Syndikaat van Geneeskundigen van België (ASGB). Sommige artsen zijn nu al, gedeeltelijk of volledig, onverzekerbaar. Als iemand een mogelijke schadeclaim nog maar meldt, wordt in sommige maatschappijen al zijn polis meteen opgezegd. Omdat andere firma’s altijd informatie over zijn “antecedenten” eisen, kan hij ook elders vaak niet meer onderdak. Volgens de enquête onder gynekologen waren er negentien niet meer verzekerd in België. Soms kunnen die wel nog in het buitenland terecht. Maar in extreme gevallen is het mogelijk dat een specialist nu zonder enige dekking het scalpel hanteert : “going bare” of “naaktlopen” heet dat in Amerika.
Volgens de ASGB dreigen, zeker voor sommige kategorieën specialisten, ook in België “Amerikaanse toestanden” te ontstaan, die leiden naar een “defensieve geneeskunde” : risicovolle handelingen of patiënten weigeren, teveel onderzoeken doen om zich in te dekken… Daarom zou het aantal keizersneden nu zo fors stijgen (13 procent). Een huisarts die nog zelf bevallingen wil doen, moet al tot 100.000 frank premie betalen. Alleen bij Amma zijn er nog lagere tarieven mogelijk, maar dan moet hij zich strikte werkvoorwaarden laten dikteren door de firma. In België is het wel verboden dat advokaten achter zieken jagen (“ambulance chasing”) om patiënten tot aanklachten aan te manen. Maar op een indirekte manier worden zieken volgens de ASGB toch gestimuleerd : de kristelijke mutualiteit belooft in een brochure gratis hulp, de maatschappij DAS heeft al een speciale “polis rechtsbijstand na medische fout”, enzomeer. Al die evoluties maken dat de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt gaandeweg de baan ruimt voor een klimaat van wantrouwen.
“In Frankrijk zal één op twee artsen ooit aangeklaagd worden, en in België gaat het dezelfde kant uit. We zitten, alle verhoudingen in acht genomen, met een krisis zoals in Amerika, ” zegt Gerry Fostier. Hij is voorstander van het “Nederlandse model”, waar een onderlinge waarborgmaatschappij via Risk Management daadwerkelijke preventie en klachtenbehandeling de risico’s probeert in te perken. Omdat het in België nog taboe is de fouten van artsen te evalueren en bestuderen, wordt er hier geen lering uit getrokken. Een alternatieve oplossing is het “Zweedse model” dat onder meer door professor Vansweefelt naar voren wordt geschoven : het “no fault”-systeem houdt in dat een schadegeval, los van de individuele schuldvraag, automatisch door een gemeenschappelijk fonds wordt vergoed. Dat zou ongeveer 1,5 miljard frank per jaar moeten bevatten. Maar volgens sommige verzekeringsfirma’s zou dat wel tot tien miljard kunnen oplopen. De malkontente patiënt kost stukken van mensen.
C.D.S.
Is men voor medische fouten wel verzekerd als men zijn handen vergeet te wassen ?
Defensieve geneeskunde : “Mag het van mijn polis ? “
