Jaarlijks besteden de ziekenfondsen vele miljarden euro’s aan medische vergoedingen en uitkeringen. Wanneer ze door een eigen fout onterecht geld hebben uitgekeerd, vorderen ze dat meestal terug van de vaak niets vermoedende begunstigde. Aan die praktijk moet een einde komen, zegt het Grondwettelijk Hof. De leden moeten niet opdraaien voor de fouten van hun ziekenfonds.
In 2007 wordt Els Tenreiro Lourenco, een Portugese vrouw die in ons land werkt, ziek. Maar na een jaar ontdekt het liberale ziekenfonds dat ze niet genoeg gewerkt heeft voor een invaliditeitsuitkering. Een betwisting voor de arbeidsrechtbank van Brussel over de terugvordering belandt bij het Grondwettelijk Hof. Het resultaat van zijn oordeel in mei van dit jaar is dat Lourenco niet hoeft terug te betalen.
Op 30 oktober velt het Grondwettelijk Hof een soortgelijk arrest over een terugvordering door het socialistisch ziekenfonds van een uitkering die Maria Guitierrez Cancio als arbeidsongeschikte in periode 2008- 2009 ontving. Na een minnelijk voorstel van het ziekenfonds ging het over een bedrag van 5600 euro, maar Cancio betwist de terugbetaling tot voor het Arbeidshof in Luik. Terecht, volgens het Grondwettelijk Hof.
In beide zaken meent het Grondwettelijk Hof dat een terugvordering botst met het Handvest voor de sociaal verzekerde uit 1997. Dat handvest mikt op een betere juridische bescherming van zieken, arbeidsongeschikten, werklozen en andere uitkeringstrekkers. Zo roept het Handvest onder meer een halt toe aan de terugvordering, als een ziekenfonds, een kinderbijslagfonds of de RVA een vergissing begaat of een foute berekening gemaakt heeft en als de sociaal verzekerde niet kon weten dat de tussenkomst te hoog was of dat er zelfs helemaal geen recht op een uitkering of vergoeding was.
Ingewikkelde regels
In de dossiers van Lourenco en Cancio argumenteerde de federale regering voor het Grondwettelijk Hof dat het door de ingewikkelde regels van de ziekte- en invaliditeitsverzekering onmogelijk is om fouten bij uitkeringen snel recht te zetten en dat het niet onbillijk is om daarvoor een jaar terug in de tijd te gaan (de verjaringstermijn werd in dergelijke gevallen vanaf 2009 van twee op een jaar gebracht; is er sprake van fraude door de sociaal verzekerde, dan is de verjaringstermijn vijf jaar). Vorderen de ziekenfondsen niet terug, dan kost dat volgens de regering handenvol geld aan de overheid en de sociale zekerheid.
Maar het Grondwettelijk Hof was dus niet onder de indruk van deze argumenten. In beide arresten luidt het dat een sociaal verzekerde die te goeder trouw is, niet moet opdraaien voor de gevolgen van de hopeloos ingewikkelde wetgeving. Het Grondwettelijk Hof beschouwt een uitkering voor arbeidsongeschiktheid of invaliditeit bovendien als een vervangingsinkomen en vindt het niet kunnen om na jaren nog geld terug te vorderen van mensen die het vaak al niet breed hebben.
Omdat de bewuste beschermingsregel van het Handvest voor de sociaal verzekerde intussen wel wordt toegepast voor werkloosheidsuitkeringen en voor uitkeringen bij een arbeidsongeval vindt het Grondwettelijk Hof dat dit ook moet gebeuren voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Voor de kinderbijslagen kwam het hof in januari 2010 al tot hetzelfde besluit in een baanbrekend arrest over een betwisting over de terugvordering door het Acerta Kinderbijslagfonds van verhoogde kinderbijslag voor een tijdelijk werkloos gezinshoofd.
‘De arresten van het Grondwettelijk Hof zijn de spreekwoordelijke druppel. Ondanks talloze individuele rechtszaken schenden de instellingen van de sociale zekerheid en de overheid zelf al vijftien jaar de rechten van de sociaal verzekerden’, zegt Kamerlid Nadia Sminate (N-VA), die zich in deze kwestie heeft vastgebeten. (zie kader)
De visie van het Grondwettelijk Hof is niet meteen een grote verrassing. In een doorlichting van het beheer van de uitkeringen in de ziekte- en invaliditeitsverzekering maakte het Rekenhof in april 2011 dezelfde opmerkingen. In zijn verslag aan de Kamer staat dat de terugvordering van een uitkering bij een sociaal verzekerde die te goeder trouw is, ‘niet overeenstemt met de letter en de geest van het Handvest’ en op juridisch drijfzand steunt.
Het Rekenhof plaatst heel wat vraagtekens bij de controle op dergelijke terugvorderingen. Het moet anders en beter, aldus het Rekenhof. Voor een goed begrip: in de ziekte- en invaliditeitsverzekering is er dit jaar een budget van 25,6 miljard euro om medische zorgen te vergoeden en van 6,2 miljard euro voor arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsuitkeringen. De Dienst Administratieve Controle (DAC) van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) en de Controledienst voor de Ziekenfondsen gaan na of al dat geld correct wordt uitgegeven en of de ziekenfondsen hun werk goed doen. Het RIZIV heeft zo bijvoorbeeld via de jaarrekeningen van de ziekenfondsen wel een zicht op de onterechte tegemoetkomingen die ze terugvorderen. Maar over alle onrechtmatige betalingen die ze weten op te sporen en die ze op een ‘bijzondere rekening’ moeten vermelden, weet het RIZIV niets.
Bij de ziekenfondsen vinden ze dat niet moet worden overdreven met de bedragen die in het geding zijn. De Liberale Mutualiteiten kunnen geen cijfers geven over de repercussies van de arresten van het Grondwettelijk Hof. Bij de Christelijke Mutualiteiten zegt nationaal secretaris Tom Joos dat in minder dan een half procent van de uitkeringen en de medische zorgvergoedingen aan patiënten fouten sluipen. Omgerekend zou dat gaan over ongeveer 50 miljoen euro op jaarbasis. Daarvan wordt een groot deel in der minne rechtgezet.
Een ‘eerste ruwe raming’ door algemeen secretaris Paul Callewaert van de Socialistische Mutualiteiten is nog gunstiger en houdt geen rekening met ‘eigen fouten’: zijn ziekenfonds recupereerde vorig jaar voor 4,1 miljoen euro aan uitkeringen (voor alle ziekenfondsen samen zou dat uitkomen op goed 14 miljoen) en voor medische zorgvergoedingen zal dit jaar ongeveer 1 miljoen terugkomen van patiënten (de raming voor alle ziekenfondsen bedraagt 3,4 miljoen).
Deze relatief kleine percentages en sommen staan in schril contrast met de informatie van het Rekenhof. Uit zijn rapport blijkt dat beperkte DAC-controles van uitkeringsdossiers voor 2009 in 17 procent van de gevallen onrechtmatige bedragen opleverden. Fouten kunnen te wijten zijn aan een nieuwe gezinstoestand, voortijdige werkhervattingen, andere socialezekerheidsinstellingen die hadden moeten betalen, maar ook fraude door de sociaal verzekerde.
Voor 2009 spreekt het Rekenhof over 115 miljoen euro aan onterechte en teruggevorderde tegemoetkomingen. Vallen buiten dat bedrag: onrechtmatige betalingen die niet werden teruggeëist of die door verjaring niet meer kunnen worden teruggevorderd.
Richtlijn
In een antwoord aan Sminate stelt minister van Sociale Zaken Laurette Onkelinx (PS) dan weer dat de ziekenfondsen in de periode 2007-2010 jaarlijks tussen 214 en 228 miljoen euro effectief hebben teruggevorderd. Het gaat dan wel om vergoedingen en uitkeringen waarbij de ziekenfondsen administratief niet zelf in de fout gegaan zijn. Voor dergelijke terugvorderingen worden ze ook financieel beloond met hogere administratietoelagen van het RIZIV (die toelagen bedragen in 2012 voor alle ziekenfondsen samen 1,125 miljard euro, of goed 3,5 procent op het totale RIZIV-budget). Daartegenover stonden tot nu zeer kleine ‘boetes’ voor bedragen die niet werden teruggevorderd, hoewel ze door een vergissing van de ziekenfondsen waren uitgekeerd. Het Rekenhof vindt dat deze regeling niet evenwichtig is en dat de ziekenfondsen zelf die laatste bedragen zouden moeten financieren.
Administrateur-generaal Johan De Cock van het RIZIV heeft in een nieuwe richtlijn aan de ziekenfondsen gevraagd om vanaf 1 september dit jaar de beschermingsregel in het Handvest voor de sociaal verzekerde te respecteren en te zorgen dat verkeerde betalingen zo snel mogelijk gecorrigeerd worden. De Cock kondigt ook aan dat de regering de ziekteverzekeringswet zal aanpassen aan het Handvest. De drie landsbonden hebben geen bezwaar, maar vrezen toch dat de ziekenfondsen en hun leden de dupe kunnen worden. Hun inzet blijft een snelle betaling van uitkeringen en vergoedingen, maar die komt op de helling te staan als ze scherper moeten controleren om foutieve betalingen te vermijden. Daarom dringen ze aan op eenvoudiger regels (bijvoorbeeld: niet de werknemer, maar de werkgever informeert hen over een werkhervatting; voor het loon dat in aanmerking wordt genomen voor een uitkering, wordt niet gekeken naar de laatste werkdag voor de ziekteperiode, maar naar de voorbije zes maanden).
Paul Callewaert van de Socialistische Mutualiteiten vindt dat ook nog eens extra naar het Handvest zelf mag gekeken worden. Callewaert: ‘Daarin zitten nu geen sociale criteria, terwijl bijvoorbeeld een bedrijfsbestuurder toch gemakkelijker zou kunnen terugbetalen dan iemand voor wie de uitkering het enige inkomen is. Bovendien wordt terugvordering nu uitgesloten als een ziekenfonds zich vergist heeft, maar niet bijvoorbeeld als de werkgever een verkeerd loon doorgeeft. Voor een ziekenfonds is het niet eenvoudig om snel een correcte uitkeringsbeslissing te nemen als het dossier van een verzekerde om allerlei redenen op zich laat wachten. Het begrip ‘eigen fout van het ziekenfonds’ moet beter omschreven worden. De bescherming van de patiënt is onze hoofdbekommernis. Daarom rekenen we op een rechtvaardige en billijke oplossing van de regering.’
DOOR PATRICK MARTENS
Voor 2009 spreekt het Rekenhof over 115 miljoen euro aan onterechte en teruggevorderde tegemoetkomingen.
