Twee ziekenfondsmanagers over spookmiljarden en winstmarges, kibbelende ministers, kijkbuisoperaties, remgelden en het dubieuze voorschrijfgedrag van artsen.

Het was zeker geen liefde op het eerste gezicht tussen Guy Peeters en Marc Justaert, de bazen van respectievelijk de Socialistische en de Christelijke Mutualiteiten (SM en CM). Een aantal jaren geleden sloten de twee machtigste mannen uit de verzekeringswereld echter een soort verstandshuwelijk. Zij bleven concurrenten in de vrije, aanvullende verzekering maar werden collega’s in de verplichte (zie kader). Sindsdien sturen zij samen memoranda aan premiers en kattebelletjes aan ministers. Met hun tweetjes voerden zij een guerrilla tegen de vorige minister van Sociale Zaken Marcel Colla. Toen het Vlaams parlement, manmoedig maar niet gehinderd door veel bevoegdheden, debatteerde over de splitsing van de gezondheidszorg, gingen Justaert en Peeters in het tegenoffensief.

Guy Peeters: Het overleg tussen de ziekenfondsen is inderdaad al langer bezig. Wij proberen al een jaar of vijf, zes op dezelfde golflengte te geraken wat de verplichte verzekering betreft. Tevoren ging dat moeilijk. Toen de VLD haar fameus sociaal congres hield, kreeg je een heel gepolariseerde discussie. Wij zaten toen als ziekenfondsen in het verdomhoekje.

U zat ook nog om andere redenen in een moeilijke positie.

Peeters: Met een zeer vervelende hypotheek, namelijk de schulden uit het verleden. Om dat te regelen rolden Marc en ik bij wijze van spreken geregeld vechtend over het tapijt, maar zodra die problemen opgelost waren, is er echt overleg gekomen.

Marc Justaert: Als wij elkaar verstaan, is dat beter voor de ziekteverzekering en dus voor de patiënten. Een voorbeeld. Wij zijn als ziekenfondsen lang met een scheef oog bekeken door het Vlaamse welzijnswerk. De sector vond dat wij op dat terrein niks te zoeken hadden. Fout natuurlijk, want gezondheidsvoorlichting of projecten in de maatschappelijke branche behoren tot onze opdrachten. Door onderling overleg tussen de fondsen zijn er gemeenschappelijke visies gegroeid, onder andere over een zorgverzekering. Die is dus politiek doorgedrukt en dat kon alleen omdat wij als ziekenfondsen samen optrokken. Alleen haal je er zo’n zorgverzekering niet uit.

U vormt één front, is dat niet verwarrend voor de verzekerde? Ziet die nog wel een verschil?

Peeters: De verschillen zitten niet in de benadering van de verplichte verzekering, wel van de aanvullende. Soms zijn dat zelfs lokale verschillen. De CM sloten bijvoorbeeld in West-Vlaanderen als eerste contracten af met ziekenhuizen voor kijkbuisoperaties. Wij veranderden de voorwaarden voor voorhuwelijks sparen voor samenwonenden. Als iemand moet kiezen tussen een van de ziekenfondsen speelt dat een mindere rol; de kwaliteit van de diensten geeft dan de doorslag. Zonder service aan de loketten mag je het vergeten.

Lijkt dit niet veeleer op een artificiële concurrentie?

Justaert: Als wij alles wat ons scheidt opsommen, vechten we misschien straks opnieuw, maar de verschillen bestaan echt. Wij hebben bijvoorbeeld altijd sterk de nadruk gelegd op thuiszorg. Zogenaamd hospitalocentrisme stond nooit in ons gebedenboekje. Wij zijn ook nooit voorstander geweest van volledig gratis geneeskunde. Gezondheidszorg moet voor de individuele verzekerde betaalbaar zijn en als systeem voor de maatschappij financierbaar blijven. Vooral de vroegere socialistische familie was nogal sterk voor zo’n gratis geneeskunde.

Tijdens de vorige kabinetsperiode zat u allebei bij wijze van spreken mee in de regering. Is er nu veel veranderd door de coalitiewissel?

Peeters: De weken vóór de verkiezingen dacht ik dat Marc tot de familie behoorde die mee zou regeren en ik tot de club van de oppositie. Het is niet prettig voor een Antwerpse sociaal-democraat, maar ik had mij dus al ingesteld op iets meer bescheidenheid. Uiteindelijk draaide alles anders uit.

Justaert: Voor ons veranderde de wissel niet veel. De huidige minister van Sociale Zaken heeft dezelfde kleur als zoveel van zijn voorgangers, dus… Ik geloof wel dat Frank Vandenbroucke er meer van kan bakken dan, laten we zeggen, al zijn voorgangers van de voorbije tien jaar samen.

U had als ziekenfonds ook te maken met CVP-ministers, zoals Wivina Demeester met wie de relaties evenmin optimaal waren.

Justaert: Ik heb het dus over het federale bestuursniveau, niet over het Vlaamse.

Is dit een grote liefdesverklaring voor Vandenbroucke?

Justaert: Nee, ik leg gewoon uit hoe ik de dingen op dit ogenblik aanvoel. Het is niet omdat toevallig de samenstelling van een regering wijzigt dat wij het geweer van schouder moeten veranderen.

De SM moeten nu rekening houden met de VLD. Uitgerekend die partij wou het middenveld weg. Ziekenfondsen waren uitvreters. Is het niet moeilijk kersen eten met de liberalen?

Peeters: Heeft u de jongste maanden die zure oprispingen nog gehoord? Ik dus niet. De liberalen beseften dat blijven hakken met dit bijltje hen weinig zou opleveren.

U zat dus niet makkelijker bij de rooms-rode coalitie?

Peeters: Wij moeten daar niet flauw over doen. Hoe lagen onze kaarten bij de vorige regering? Eerst op federaal niveau. Contacten met de minister van Volksgezondheid? Die waren bijna onbestaande. Bovendien achtten zich in die regering twee ministers bevoegd voor gezondheidszorg: die van Volksgezondheid en die van Sociale Zaken. Hun gehakketak en geruzie leidden tot een schandelijk verlies van geld, tijd en energie. Dit is niet eens natrappen want ik heb dat indertijd ook gezegd op plaatsen waar men dat liever niet hoorde. Dan het Vlaamse niveau. Overleg met de bevoegde excellentie was ook daar bijna onbestaande. Daar redeneerde men van: “Blijf zo ver mogelijk bij ons vandaan, wij gaan Vlaanderen wel ontplooien zonder die ziekenfondswereld.”

Vorige week kreeg de ziekteverzekering voor 2000 een budget van net geen 501 miljard frank. Waarom stemden de CM tegen en onthielden de SM zich bij de bespreking?

Justaert: De medische hulpverleners en de ziekenfondsen hadden de prioriteiten in de ziekteverzekering opgeteld en kwamen uit op een bedrag van 512 miljard. Na overleg met al de betrokkenen raakte men het eens over 506,7 miljard als een soort compromis. Een week later kregen wij plots 500,7 miljard voor de voeten geworpen. Gevolg: wij worden opnieuw tot besparingen gedwongen. Dan duikt het perspectief van de theoretische besparingen en van de spookmiljarden weer op. Met 500,7 miljard kun je de ziekteverzekering niet verbeteren. Het wordt dus een beleid van bevriezen. Stop al de nieuwe initiatieven maar in de ijskast en doe vooral niks. Dit is niet houdbaar in een sector als gezondheidszorg.

Peeters: Wij onthielden ons omdat de argumenten van de CM kloppen, maar langs de andere kant trekt de regering de jaarlijkse groeinorm op van 1,5 naar 2,5 procent. Volgens ons was er geen alternatief; regering en sociale partners wilden duidelijk niet verder gaan dan 500,7 miljard. Overigens: onze vrienden van de vakbond hebben niet echt geweldige inspanningen geleverd om méér uit de brand te slepen. Wij zitten nu met een overgangsbegroting en zullen structurele maatregelen moeten nemen, anders rijden wij ons compleet vast. Dat betekent: eens echt gaan kijken naar het voorschrijfgedrag van artsen. Nu hebben patiënten natuurlijk geen boodschap aan ons groot overlegmodel, maar zij zullen – dat is bij ons een prioriteit – niet opdraaien voor de komende besparingen.

De begroting gezondheidszorg is elk jaar een pijnlijke bevalling. Kan dat niet worden vermeden?

Justaert: Het gaat elk jaar om een zeer moeilijke evenwichtsoefening. Je moet een goede basisdekking garanderen en toch het systeem op zich betaalbaar houden voor de samenleving. Geloof niet dat iemand met een deus ex machina kan komen waardoor de financiële problemen voor de komende tien jaar van de baan zijn. Dit is niet mogelijk.

Zegt u nu: die onvoorstelbare geldmassa krijgen wij niet goed onder controle?

Justaert: Nee. Er zijn drie redenen waarom je elk jaar dezelfde problemen krijgt. Gezondheidszorg evolueert alle dagen. Er duiken morgen hulp- of geneesmiddelen op die vandaag niet eens bestaan. Veronderstel eens dat er een middel tegen kanker of aids komt. Kunt u zich de maatschappelijke druk voorstellen om die onmiddellijk terug te betalen? Overigens: met zo’n budget van 500,7 miljard mag u dat vergeten. Twee: het blijkt een zeer moeizame strijd om de stijgende uitgaven voor geneesmiddelen onder controle te krijgen. Informatica kan ons allerhande gegevens leveren, maar wij willen die in ons land niet of onvoldoende gebruiken. Waarom niet? Om redenen van privacy of schending van beroepsbelangen, zeg dus maar: inkomen. Wij gebruiken de bestaande data nauwelijks. Een ander voorbeeld. De ziekteverzekering betaalt een forfaitair bedrag voor bedden in rustoorden. Als wij de begroting van die rustoorden opmaken, vragen wij aan de gewesten: “Hoeveel zou er volgens u nodig zijn, gezien de populatie, de gemiddelde leeftijd…?” Daar komt geen enkel bestudeerd antwoord op. Wij geven dus geld uit maar weten niet eens of er niet te veel bedden zijn, of die rustoorden goed of slecht presteren. Derde reden voor de altijd terugkerende problemen: het negeren van de economische rol van de ziekteverzekering.

Ziekenhuizen als bedrijven, de medische hulpverleners die ervan leven?

Justaert: Juist. Je kunt perfect een aantal ziekenhuizen sluiten, dat tast onze gezondheidszorg amper of zelfs niet aan. Brussel kan er bijvoorbeeld makkelijk een paar missen. Maar dat komt dus neer op de sluiting van een bedrijf. Je kunt gericht knippen in de geneesmiddelen, maar dan verhuizen de betrokken bedrijven of gaan ze gewoon dicht. Van de 20.000 kinesisten in ons land, mogen er 10.000 gaan stempelen of zich als privé-therapeut bijvoorbeeld in de sport lanceren. Dat tast de kwaliteit van de gezondheidszorg allemaal niet aan. Vraag is: hou je rekening met de achterliggende economische factoren? Wat blijkt nu? Bij het opmaken van de begroting van de ziekteverzekering wordt daar géén rekening mee gehouden. Maar: op het ogenblik dat er concrete maatregelen moeten komen, telt de economische impact plots wel.

Wat zegt u? Laten meetellen of niet?

Justaert: In de gezondheidszorg verdienen enorm veel mensen hun brood en daar mag je je ogen niet voor sluiten. Het budget ziekteverzekering is veel meer dan alleen kwalitatieve gezondheidszorg. Roepen dat je wilt besparen, fijn, maar intussen staan er 5000 apothekers die een grotere winstmarge willen. Je moet hen dan zeggen: “Pardon? Winstmarge verhogen? Nee, wij gaan uw winstmarge verlagen.”

Nederland telt 1300 apothekers, bij ons zijn er dat 5000. Je hebt dus zelfs rationele redenen om daar iets aan te doen. Neem de numerus clausus voor geneeskunde. Iedereen was het erover eens dat het zo niet verder kon. Maar nu staan al universiteiten te roepen van: “Pas op, anders moeten wij onze eerste kandidatuur sluiten.”

Peeters: Je kunt het moment waarop die economische motieven gaan spelen in dossiers vaak héél concreet situeren. Er wordt beslist dat ziekenhuizen moeten samenwerken, dat er schaalvergroting moet komen. Iedereen akkoord? Daar gaan we dan. Tot blijkt dat zo’n ziekenhuis in de voortuin van minister X of parlementslid Y staat. Meteen komt er een lobby op gang om alles toch maar bij het oude te houden. Nu, af en toe lukt wel eens iets. De vorige minister van Sociale Zaken besliste om een aantal geneesmiddelen niet meer terug te betalen wegens hun lagere therapeutische waarde. Ik was toen bezig aan een rondgang bij onze gepensioneerden en die waren daar helemaal niet mee opgezet. Ik kreeg bijna de koffiekoeken naar mijn kop. Je moet dus ook aan de mensen durven vertellen dat zij hun gedrag moeten aanpassen.

Dat is juist een van uw taken als ziekenfonds: voorlichting van patiënten en consumenten.

Peeters: Wij doen dat en soms stoot je op verbijsterende dingen. Zo blijkt dat 10 procent van onze chronisch zieken tien geneesmiddelen tegelijkertijd neemt. Dat lijkt mij als arts bijzonder vreemd. Het probleem zit natuurlijk niet alleen bij de patiënt maar vooral bij de arts met zijn voorschrijfgedrag. Dat bijsturen blijkt verschrikkelijk moeilijk. Geneesheren zijn mensen die ondanks alle moderne communicatie vooral solo werken. Wij proberen daar iets aan te doen en daar echt inzicht in te krijgen, maar wij moeten het toegeven: wij staan niet erg ver. De discussie rond een project als Pharmanet voor het inzamelen van gegevens, sleept al aan sinds 1986. Dit is niet goed: als je alles op zijn beloop laat, krijg je een sluipende privatisering.

Via de aanvullende verzekering?

Peeters: Een aantal problemen lossen wij – gedwongen door budgettaire beperkingen – inderdaad zo op. Er verhuizen meer en meer risico’s en terugbetalingen van de verplichte naar de aanvullende verzekering. Dit is dus een vorm van privatiseren zonder dat er ooit een politiek debat over is gevoerd. Wij maken het de politici op die manier wel heel gemakkelijk. Wij voelen ons – evenmin als de CM – geroepen om ons te gaan amuseren als vrije verzekeraar.

Justaert: Onze verplichte verzekering vormt een heel performant systeem dat alle internationale vergelijkingen kan doorstaan. Wij willen dat verplicht pakket zo groot mogelijk houden en zijn niet geneigd om het af te bouwen in ruil voor méér aanvullende verzekeringen. Als je dat doet, zit je met een overheid die tegen de burger zegt: “Sorry, wij hebben geen geld meer voor een fatsoenlijke gezondheidszorg.”

Waar haalt u het dat onze gezondheidszorg tot de beste ter wereld behoort?

Peeters: De prijs van onze gezondheidszorg zit op het Europese gemiddelde. Als je de remgelden, de toegankelijkheid van het systeem en andere factoren internationaal vergelijkt, behoren wij tot de besten. Dat is bijna niet te geloven. Overaanbod op alle vlakken – artsen, kinesisten, apothekers… – gekoppeld aan een wild voorschrijfgedrag, nauwelijks gebruikmakend van statistisch materiaal om de behoeften te evalueren en toch staat daar een heel goed werkend systeem. Ik geloof dat wij dit te danken hebben aan het overlegmodel. Heel de machinerie van conventies en akkoorden levert een onwaarschijnlijk goed eindproduct op.

Als ons systeem zo goed is, waarom sluiten dan zoveel Belgen een bijkomende hospitalisatieverzekering af?

Justaert: Dat heeft vooral te maken met de schrik voor ziekenhuisfacturen die hoog kunnen oplopen als je kiest voor een eenpersoonskamer. De oorzaak? Artsen vragen – dit is helaas een bijna historisch verschijnsel – een hoger honorarium voor deze kamers. Zij gaan ervan uit dat een eenpersoonskamer een bewuste keuze voor méér luxe zou zijn.

Ziekenfondsen manifesteren zich ook als patiëntenbonden. Waarover klagen de leden zoal?

Justaert: De jongste jaren groeide het aantal klachten van chronisch zieken. Wij gaan daarom iets aan hun situatie doen. De meeste leden hebben echter geen kritiek over wat en hoeveel er wordt terugbetaald. Als je de terugbetalingen naast de officiële remgelden legt, kom je aan een verhouding 90-10. Dat is een vertekend beeld, want bij de remgelden komen nog de niet terugbetaalde geneesmiddelen, de ereloontoeslagen…

Hoe ziet het plaatje er in werkelijkheid uit?

Justaert: Patiënten betalen zelf iets boven de 20 procent.

Peeters: Wellicht gaan we naar 25 procent. Dat is dus al veel, maar het echte probleem bestaat erin dat die 25 procent geconcentreerd zit bij een beperkt aantal patiënten, vooral bij die chronisch zieken. Een chronische patiënt geeft gemiddeld 24 procent van zijn of haar maandinkomen uit aan gezondheidszorg. Er is zelfs een heel kleine minderheid die aan 100 of 110 procent komt. Die mensen lenen dus, plunderen hun spaarboekje of schooien bij hun familie om de facturen te betalen.

Daar moet u alvast niet aankomen met uw verhaal over een zeer performant systeem.

Peeters: Natuurlijk niet. Er zitten gaten in het systeem en helaas worden die groter. Daarom moest er dringend iets aan de situatie van de chronisch zieken worden gedaan.

Justaert: Globaal blijft het een goed systeem. Vraag dat maar eens aan een Belgische grensarbeider in Nederland. Die wil zich maar al te graag in ons land verzekeren. Iets als tandverzorging voor volwassenen zit in Nederland sinds vorig jaar niet eens meer in het pakket van de verplichte verzekering. Hij moet daar extra voor betalen.

Is de splitsing van de gezondheidszorg nog een thema voor u?

Justaert: We zijn nooit vragende partij geweest. Wij praten hier over een verzekering en daar geldt een gouden regel: hoe groter de assiette, hoe beter. Wij hebben één systeem dat goed draait, moeten wij nu verschillende verzekeringen naast elkaar creëren en proberen die ook draaiend te houden? Is het dan niet beter bij dat ene te blijven? Bovendien: in heel de discussie is men nooit uit het probleem-Brussel geraakt. Beschouw je, bij een splitsing, Brussel als één territoriale eenheid of ga je werken met twee gemeenschappen?

Peeters: Bij mijn tochten door Vlaanderen word ik over alles en nog wat aangesproken, maar zelden over de splitsing van de gezondheidszorg. Kijk eens even naar de praktische problemen. Wil je geneesmiddelen echt apart registreren en terugbetalen in Vlaanderen en Wallonië? Alles wordt Europees. De burger claimt het recht om zich in elke lidstaat te laten verzorgen. Maar wij zouden dus morgen naar Saint-Hubert willen en pakken dan een formulier E111 mee. Problemen in de ziekteverzekering bestaan, maar de eventuele splitsing is zeker niet onze meest imminente zorg. Laten wij het bijvoorbeeld eens hebben over het gebrek aan overleg. Neem palliatieve verzorging. Het is godgeklaagd dat op de verschillende bestuursniveaus initiatieven naast elkaar en over elkaar worden genomen.

Dat is de discussie over de zogenaamde homogene bevoegdheidspakketten.

Peeters: Klopt. Maar zelfs binnen eenzelfde bestuursniveau loopt het mis. Kijk gewoon naar de vorige regering. Wij kregen evenveel Vlaamse bevoegdheidsconflicten tussen Luc Martens en Wivina Demeester als federale tussen Magda De Galan en Marcel Colla.

Justaert: Er is in dit dossier natuurlijk van alles aan de hand, maar ik wil er toch even op wijzen dat alle opsplitsingen die wij totnogtoe meemaakten in dit land – behalve die van onderwijs – tot opbod hebben geleid. Als wij gezondheidszorg splitsen, zou het ons wel eens veel meer kunnen kosten dan ons lief is.

Is zo’n splitsing op dit ogenblik politiek haalbaar?

Justaert: Ik denk van niet.

Peter Renard Jos Grobben