Ongeveer een derde van de mannen en een kwart van de vrouwen krijgen met kanker te maken voor ze 75 jaar oud zijn. Dankzij screening en genoomanalyse kunnen de risico’s almaar beter worden voorspeld. Zo wordt de strijd tegen kanker steeds meer gevoerd op maat van de individuele patiënt.
Het wetenschappelijke vakblad Annals of Oncology publiceerde vorige maand prognoses, tot op de eenheid nauwkeurig, over het aantal mensen dat in 2012 in de Europese Unie aan kanker zal overlijden: 1.283.101. Daar waren ongeveer 150.000 meer mannen dan vrouwen bij. De cijfers lijken hoog, maar toch zijn ze voor mannen en vrouwen respectievelijk 10 en 7 procent lager dan vijf jaar geleden. In België komen er per jaar naar schatting 60.000 nieuwe kankerpatiënten bij. Over het totaal aantal Belgen met kanker heerst onduidelijkheid, omdat het niet altijd makkelijk te bepalen is wanneer iemand definitief is genezen.
Zoals elders in Europa stijgt bij ons het aantal diagnoses van kanker, maar daalt de mortaliteit. Meer mensen krijgen kanker, maar kanker wordt steeds efficiënter bestreden. Een gesprek over de oorlog tegen een hardnekkige ziekte met dokter Ivo Nagels van Stichting Tegen Kanker en professor Diether Lambrechts van de Leuvense tak aan het Vlaams Instituut voor Biotechnologie.
Er is steeds meer kanker. Dat heeft vast met de veroudering van de bevolking te maken?
Ivo Nagels: Hoe ouder iemand wordt, hoe groter de kans op de meeste vormen van kanker. Maar de registratie van kankerpatiënten is ook veel beter dan vroeger. We missen minder mensen. Belangrijk is eveneens dat de overlevingskansen van kankerpatiënten sterk gestegen zijn. Begin vorige eeuw was er vijf jaar na een diagnose slechts 5 procent van de mensen met kanker in leven, nu is dat 66 procent.
Hoe groot is de kans dat iemand kanker krijgt?
Nagels: Ongeveer een derde van de mannen en een kwart van de vrouwen krijgen met kanker te maken voor ze 75 jaar oud zijn. Voor zover bekend is 5 tot 10 procent van de kankers erfelijk, de rest volgt uit de levensstijl. Dat zijn vooral de bekende factoren als roken, overmatige blootstelling aan ultravioletstralen van de zon, overdadige consumptie van alcohol, overgewicht en te weinig fysieke activiteit. Ook schadelijke factoren in ons leefmilieu kunnen een rol spelen.
De maatschappij krijgt maar moeilijk greep op de levensstijl.
Nagels: Als je vandaag een levensstijlfactor bijstuurt, zal het effect daarvan vaak pas over twintig jaar zichtbaar zijn. De boodschap is bijgevolg moeilijk, want veel mensen denken niet gemakkelijk op lange termijn. Daarenboven is 95 procent van de longkankers wel aan roken gelinkt, maar krijgt 90 procent van de rokers geen longkanker. Mensen overtuigen zich er daarom van dat ze er wel mee weg zullen komen, maar ze vergeten dat roken ook andere ziektes veroorzaakt.
Hoe komt het dat er meer mannen kanker krijgen dan vrouwen?
Nagels: Dat heeft vooral te maken met het feit dat mannen vroeger meer rookten dan vrouwen. Jammer genoeg zijn vrouwen die achterstand aan het goedmaken. Dertig jaar geleden kwam longkanker bij vrouwen bijna niet voor, nu is hij alvast in de Verenigde Staten bijna even algemeen als borstkanker.
Heeft dat mee te maken met het feit dat de strijd tegen borstkanker een succes is?
Nagels: Nee, want het aantal geregistreerde borstkankers is ook gestegen. Maar borstkankergezwellen worden tegenwoordig sneller opgespoord als gevolg van screeningcampagnes, zodat ze vroeger behandeld worden, wat de kans op genezing bevordert. In 1990 was amper 20 procent van de opgespoorde borstkankers een klein gezwel, nu is dat 70 procent. De behandeling is ook doeltreffender geworden.
Er blijft debat over het nut van screening, omdat die veel ongerustheid zaait.
Nagels: Het is van het grootste belang dat artsen alert zijn en een eventuele ongerustheid opvangen. Bij een screening moeten de voordelen afgewogen worden tegen de nadelen. Voor prostaatkanker wordt een algemene screening nog altijd niet aangeraden, omdat er te veel kans is op foute resultaten. Maar voor borstkanker is het omgekeerd. Er wordt nu ook gewerkt aan een algemene screening voor darmkanker.
Is de oorlog tegen kanker wel te winnen?
Diether Lambrechts: Hoe vroeger een kanker ontdekt wordt, hoe beter we hem kunnen bestrijden. Maar voor uitgezaaide kankers is het moeilijk. We kunnen alleen trachten die onder controle te houden.
Kanker is onderhevig aan een echte darwiniaanse evolutie. Kanker kan allerlei mechanismen in een cel aan- of uitschakelen. Als je een van die mechanismen lamlegt, past de kanker zich zo aan dat hij ontsnapt en zich op een andere manier opnieuw manifesteert.
In vele gevallen maken jullie er een chronische ziekte van?
Lambrechts: Ja. Een mens heeft ongeveer 30.000 genen, die allemaal door kanker beïnvloed kunnen worden. Een kanker kan om zichzelf in stand te houden van het ene gen naar het andere switchen. Vanuit wetenschappelijk standpunt is dat uitermate boeiend, maar voor de geneeskunde is het een grote uitdaging. Vroeger was er alleen ruwe chemotherapie, nu zijn er steeds meer doelgerichte therapieën, en het arsenaal groeit elke dag. In een doelgerichte therapie ga je een kanker linken aan bepaalde gemuteerde genen, waarna je die al naargelang het geval gaat activeren of onderdrukken.
Hoeveel van die doelgerichte therapieën zijn er ondertussen?
Lambrechts: Een tiental. Maar deze aanpak is slechts een tiental jaren oud. De vooruitgang is echter opvallend. Op elk belangrijk kankercongres worden er nieuwe doelgerichte therapieën voorgesteld, onlangs nog voor de strijd tegen huidkanker.
Moet u dan per patiënt op zoek naar specifieke genetische afwijkingen?
Lambrechts: Inderdaad. Onlangs beschreef iemand het geval van een patiënt die uitbehandeld was met de gewone therapieën, maar met een genoomanalyse, waarbij het geheel van zijn genen bekeken werd, ontdekte men welke genen in zijn tumor gewijzigd waren. Die konden met een doelgerichte therapie uitgeschakeld worden, waarna de patiënt zes maanden goed reageerde om vervolgens te hervallen. Een nieuwe genoomanalyse spoorde een ander gen op dat ondertussen gemuteerd was. Dat is het recept waar men naartoe wil, zeker voor mensen met uitgezaaide kankers.
Dat impliceert dat elke patiënt een andere behandeling zal krijgen?
Nagels: Er is inderdaad een trend dat patiënten steeds meer individueel behandeld worden. Vroeger was een behandeling meer standaard, maar in de strijd tegen kanker evolueren we geleidelijk naar een ‘haute-couturebenadering’.
En haute couture is erg duur.
Nagels: Dat is de keerzijde van de medaille, maar het kan ook kostenbesparend werken. In het verleden kreeg iedereen met een bepaalde kanker dezelfde behandeling en moesten we wachten tot die aansloeg. Nu kunnen we voor een groeiend aantal mensen op voorhand zeggen welke behandeling voor hen kan werken, en welke niet. Dat kan voordelen opleveren.
Is de balans tussen financiële voor- en nadelen van die aanpak al gemaakt?
Nagels: Bij mijn weten niet.
Lambrechts: De farmaceutische bedrijven zullen ze wel maken in hun planningen.
Borstkanker werd onlangs omschreven als een amalgaam van twintig verschillende ziektes.
Lambrechts: Waarschijnlijk zijn het er zelfs meer. Iedere tumor is anders. Iedere tumor heeft andere genen geactiveerd. Daarom is het belangrijk om tumoren individueel te behandelen, omdat ze allemaal van elkaar verschillen.
Maakt dat het geheel niet on-overzichtelijk?
Lambrechts: Hier komt het belang van biomerkers in het spel. Dat zijn tests die genetici of pathologen kunnen doen om na te gaan welke mutaties er in een tumor aanwezig zijn. Die bepalen welke behandeling er komt. Het identificeren van biomerkers moet een behandeling betaalbaar houden, omdat er gemakkelijk een goede therapie aan gekoppeld kan worden. Je zult een patiënt vanaf het begin efficiënt kunnen behandelen, zonder hem bloot te stellen aan therapieën die niet werken of die zware neveneffecten hebben.
Hoeveel kost de ontwikkeling van zo’n biomerker?
Lambrechts: Dat is moeilijk te zeggen. Het is een totaal nieuwe aanpak. Tot voor kort ontwikkelde een bedrijf een geneesmiddel en als het werkte, ging het achteraf zoeken naar eventuele biomerkers. Nu gaan beide stappen hand in hand, of gebeurt het omgekeerde: eerst biomerkers zoeken en dan een behandeling. Regulerende instanties zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration en het European Medicines Agency eisen tegenwoordig zelfs biomerkers van farmaceutische bedrijven, anders komt er geen terugbetaling van een behandeling voor een patiënt.
Zijn er mensen met een natuurlijke genetische weerstand tegen kanker?
Nagels: Een belangrijk aspect van de oncologie is het immuunsysteem. Als je praat over preventie is er altijd wel iemand die vertelt dat zijn oom zijn leven lang gerookt heeft en toch negentig jaar is geworden. Dat heeft mogelijk met de kracht van het immuunsysteem te maken. Misschien zullen we in de toekomst preventief kunnen zeggen wie een genetische aanleg voor kanker heeft, zodat die mensen extra moeten opletten om gezond te leven.
Terwijl anderen rustig hun ongezonde gang kunnen gaan?
Nagels: Jammer genoeg kunnen ongezonde gedragingen nog andere effecten dan kanker hebben, zoals problemen met hart en bloedvaten. Een gezond leven is altijd verstandig.
Dat impliceert in feite nog meer en nog vroeger screenen?
Lambrechts: De technologische ontwikkelingen in de genetica maken het nu mogelijk om in een tiental dagen tijd het genoom van een mens te lezen. Wij hebben vorig jaar met geld van Stichting Tegen Kanker de eerste sequencer voor België gekocht, een apparaat om genoomanalyses te doen dat om en bij de één miljoen euro kost. Het zal uitermate interessant worden als we het bepalen van een genetische voorbestemming kunnen koppelen aan screeningprogramma’s. Daarmee zullen we goede risicovoorspellingen kunnen doen.
Is dat het verhaal van het genetisch paspoort dat je zult meekrijgen bij je geboorte?
Lambrechts: Tja, daar bestaan interessante sciencefictionverhalen over. Het voordeel van zo’n algemene screening zal echter zijn dat je de informatie kunt gebruiken om naar alle zware ziektes te kijken, en niet alleen naar kanker. Het gaat niet zo lang meer duren voor dat mogelijk wordt, althans in theorie, want er zijn natuurlijk ethische consequenties die besproken moeten worden.
Vinden jullie genoeg geld voor wetenschappelijk onderzoek?
Lambrechts: Er is natuurlijk nooit genoeg, maar voor het kankerdomein valt het beter mee dan voor andere disciplines.
Nagels: Sinds 1988 heeft Stichting Tegen Kanker 75 miljoen euro in het wetenschappelijk kankeronderzoek gepompt. Die fondsen waren bijna uitsluitend afkomstig van legaten of donateurs. Onlangs hebben we specifiek 10 miljoen euro vrijgemaakt voor de aankoop van hoogtechnologische apparatuur.
Is er iets dat met nóg meer geld mogelijk zou zijn, wat nu niet kan?
Lambrechts: Ik hoop dat we binnen afzienbare tijd middelen zullen krijgen om een grootschalige biobank aan te leggen, waarin we gegevens en DNA- en tumorweefselstaaltjes kunnen opslaan van elke kankerpatiënt. Dan zullen we echt op grote schaal kunnen screenen en inzichten vergaren.
Ondertussen is de epigenetica opgedoken, die het nog ingewikkelder maakt?
Lambrechts: Daar weten we nog slechts weinig van. Epigenetica is de link tussen genen en omgevingsfactoren, zoals roken en voeding, die zich manifesteert door chemische stoffen die zich op de genen zetten, zonder mutaties te veroorzaken. Het is niet uitgesloten dat de levensstijl zich vooral op deze manier uit.
Kunnen jullie daar actief op ingrijpen?
Lambrechts: Er zijn al therapieën die daarop mikken, bijvoorbeeld in de strijd tegen leukemie en lymfoom. Geneesmiddelen die de epigenetische veranderingen integraal wegvegen om opnieuw een blanco bord te maken, een normale cel. Maar dat is nog héél weinig selectief.
Dat lijkt allemaal gigantisch duur te worden. Is er een limiet op hoeveel een kankerpatiënt mag kosten?
Nagels: De strijd tegen kanker moet voor de maatschappij een prioriteit zijn, maar toch is het misschien overdreven alles te willen behandelen. We moeten therapeutische hardnekkigheid niet in de hand werken. Gelukkig evolueert onze maatschappij zo dat een patiënt steeds meer bij zijn behandeling wordt betrokken, zodat hij, na grondig te zijn geïnformeerd door zijn arts, een afgewogen beslissing kan nemen.
Als zo’n patiënt zegt dat hij twee maanden langer wil leven, hoewel dat de maatschappij 200.000 euro zal kosten, moet dat kunnen?
Nagels: Misschien moet je het dan niet zo individueel zien, moet je kijken naar welk budget er is, en hoe het eventueel anders zou kunnen worden besteed.
Dan kiest de maatschappij, niet de patiënt.
Nagels: In zo’n geval wel. Die twee maanden zijn meestal wel een gemiddelde, een statistisch element. Je hebt mensen die niets zullen winnen, maar anderen die nog een jaar zullen leven. Daarom is het zo belangrijk dat we zullen kunnen bepalen wie maximaal voordeel uit een behandeling zal halen.
Waarna de discussie kan worden gevoerd: welke tijdswinst is de moeite waard?
Nagels: Een moeilijk debat. Een winst van een jaar is natuurlijk iets héél anders dan twee maanden extra.
Is het probleem niet vooral dat wij te oud worden voor onze biologische mogelijkheden?
Lambrechts: Het is vreemd, maar eens de 95 voorbij daalt de kans op kanker aanzienlijk. Dan zijn er natuurlijk wel andere problemen, je moet van iets sterven.
Nagels: Iedereen wil op zijn 90e rustig in zijn slaap overlijden, maar jammer genoeg is dat zelden de realiteit. Sterven aan de gevolgen van kanker is meestal heel onaangenaam. Het gaat dikwijls traag, en het lijden is groot. Daarom is het belangrijk te beseffen dat er ook vooruitgang wordt geboekt in het streven naar een betere levenskwaliteit van kankerpatiënten, bijvoorbeeld door het bestrijden van neveneffecten van een behandeling en door een betere pijncontrole.
STICHTING TEGEN KANKER ORGANISEERT OP 11 MEI IN LEUVEN EEN INFORMATIEDAG OVER DE RECENTE ONTWIKKELINGEN IN DE STRIJD TEGEN KANKER. MEER INFO: HTTP://WWW.KANKER.BE.
DOOR DIRK DRAULANS / KADERSTUKKEN JEF VAN BAELEN
‘We kunnen voor een groeiend aantal mensen zeggen welke behandeling voor hen zal werken en welke niet.’
Diether Lambrechts
‘Sterven aan
de gevolgen
van kanker is meestal heel onaangenaam. Het gaat dikwijls traag en het
lijden is groot.’
Ivo Nagels
