Ons land is koploper op het vlak van depressies, zelfdodingen en kalmeermiddelengebruik, én telt de meeste psychiatrische voorzieningen ter wereld. Wat loopt er fout in het hoofd van de Belg?
Neemt u ’s avonds bij het dessert ook een Temestaatje om de nacht door te komen? Dan bent u een van de miljoen Belgen die dat geregeld doen. Een kalmeer- of slaappil is tegenwoordig net zo ingeburgerd als een sherry of twee voor het eten. ‘We zijn gelukkig nog niet in de Amerikaanse situatie beland waar het chic staat om te zeggen dat je een shrink hebt’, zegt psychiater Joël Boydens, medisch adviseur bij de Landsbond van Christelijke Mutualiteiten. ‘Er rust nog altijd een groot taboe op zot zijn, maar het is heel gewoon geworden om het niet meer te zien zitten of je depressief te voelen. Er zijn vandaag niet meer schizofrenen of psychotici dan vroeger, maar het aantal beschavingsziekten neemt wel toe. Al die depression like-problemen worden op één hoop gegooid, gemedicaliseerd en gebanaliseerd. Vandaar de enorme explosie van het fenomeen.’
Vooral vrouwen hebben vaak psychische problemen, meestal aan het begin van hun volwassen leven. Veel mannen maken dan weer een moeilijke periode door tussen hun 35e en 44e jaar. Uit de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), een onderzoek naar het voorkomen van mentale stoornissen in zes Europese landen, blijkt dat de jongere generaties een groter risico lopen om een mentale stoornis te krijgen dan de oudere. ‘Mensen die na 1965 zijn geboren, blijken er vaker last van te hebben’, zegt onderzoeker Ronny Bruffaerts, die als psycholoog verbonden is aan het UZ Gasthuisberg in Leuven. ‘Die conclusie is wel gebaseerd op wat de ondervraagden zélf beweren, en mensen praten vandaag veel gemakkelijker over zulke dingen dan vijftig jaar geleden.’
Uit het Belgische luik van de ESEMeD-enquête konden de onderzoekers afleiden dat meer dan 2 miljoen Belgen ooit in hun leven een mentale stoornis hebben gehad. Toppers zijn angststoornissen, alcoholproblemen en stemmingsstoornissen, zoals depressies. Mannen lijden meer aan stoornissen die met alcohol verband houden, terwijl vrouwen vaker een depressie doormaken. Liefst één op de vijf Belgische vrouwen krijgt ooit met een depressie te maken.
Hoe goed sommigen ook proberen te verbergen dat er iets misloopt in hun hoofd, meestal valt het hen bijzonder moeilijk om gewoon verder te gaan met hun baan, het bestieren van hun gezin en huishouden of hun sociale leven. Uit The Global Burden of Disease, een studie in opdracht van de Wereldgezondheidsorganisatie, bleek halverwege de jaren negentig al dat mentale stoornissen bij 15- tot 44-jarigen wereldwijd goed zijn voor minstens 20 procent van alle ‘levensjaren die door ziekte niet optimaal kunnen worden doorgebracht’. Wie een depressie heeft, krijgt het bijvoorbeeld moeilijk op het werk en raakt snel geïsoleerd omdat hij weinig zin heeft in sociaal contact. Mensen met mentale stoornissen zouden drie tot vijf dagen per maand afwezig zijn van hun werk. Maar het omgekeerde komt ook voor: sommigen storten zich met zoveel overgave op hun baan dat er amper ruimte overblijft voor iets anders.
BANG VOOR DE DWANGBUIS
Hoe slecht ze ook in hun vel zitten, de meeste Belgen zijn niet geneigd om snel hulp te zoeken. Amper een derde klopt binnen het jaar aan bij zijn huisarts of een andere hulpverlener. ‘Twee derde wordt dus niet behandeld, en dat is verschrikkelijk veel’, aldus Bruffaerts. ‘Al moeten we dat cijfer relativeren: niet iedereen die aan de criteria van een mentale stoornis beantwoordt, heeft ook hulp nodig. We moeten een onderscheid maken tussen ernstige en milde stoornissen. In België is ongeveer de helft van de stoornissen mild. Dat betekent dat ze leefbaar zijn en weinig impact hebben op het dagelijkse leven van de patiënt.’
Toch is er nog een aanzienlijke groep die geen hulp zoekt, maar dat eigenlijk wel zou moeten doen. Nochtans telt België per hoofd van de bevolking het grootste aantal ambulante en residentiële voorzieningen ter wereld. ‘Het probleem is dat die slecht op elkaar zijn afgestemd. U kunt zo meteen bij uw huisarts aankloppen, een uur later naar een psycholoog gaan en ondertussen nog een afspraak maken bij een psychiater’, aldus Bruffaerts. ‘Mensen weten vaak niet waar ze het beste hulp kunnen zoeken.’ Bovendien willen veel Belgen koste wat het kost uit de psychiatrie blijven. Ze denken dat het er nog toegaat zoals in de film One Flew over the Cuckoo’s Nest uit de jaren zeventig, inclusief elektroshocks, dwangbuizen en verdovende medicatie. Bruffaerts: ‘Er is inderdaad een probleem met het public image van de psychiatrie. Mensen zijn heel bang voor de reactie van hun familie en vrienden als ze op zo’n dienst belanden of zelfs als ze gewoon in therapie gaan. Veel Belgen hebben een clichébeeld van de psychiatrie in hun hoofd dat al vijftig jaar niet meer klopt. Het ergste is dat niet alleen de potentiële patiënten en hun omgeving er zo over denken, maar ook sommige huisartsen.’
Die laatsten schrijven hun patiënten dan ook vaker een pilletje voor dan dat ze hen naar een psychiater doorverwijzen. Boydens: ‘Een huisarts is eigenlijk niet optimaal opgeleid om zulke klachten op de sporen. Als een patiënt met psychische problemen zit, waarvoor de huisarts noch de tijd noch de competentie heeft, zou die naar een psychiater of een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg moeten worden gestuurd. In de praktijk gebeurt dat vaak niet en schrijft de huisarts dan maar een kalmeerpil, een antidepressivum of zelfs een neurolepticum voor.’ Dat mensen met een depressie of een angststoornis vaak ook fysieke klachten hebben, zoals rugpijn of nekpijn, maakt het voor een huisarts extra moeilijk om de achterliggende problemen te detecteren.Daardoor zouden vandaag heel wat Belgen een antidepressivum slikken zonder dat ze dat nodig hebben, terwijl vele anderen zo’n middel héél goed kunnen gebruiken maar het niet voorgeschreven krijgen. ‘Vaak schrijft een arts een antidepressivum voor, maar komt de patiënt geen tweede voorschrift meer halen’, zegt Patrick Galloo, geneesheer-directeur bij het socialistische ziekenfonds. ‘Zulke middelen werken nochtans pas echt na drie maanden. In tegenstelling tot een zenuwpil doet een antidepressivum niets als je het één keertje slikt omdat je je op dat moment niet goed voelt. Als patiënten al na één doos stoppen, wijst dat erop dat ze weinig therapietrouw aan de dag leggen of dat het helemaal niet nodig was om met zo’n pillenkuur te beginnen.’
Patiënten vragen hun arts vaak zélf om een voorschrift voor een antidepressivum of een kalmeerpil. Hoe lager iemands scholingsgraad en hoe slechter zijn leefomstandigheden, hoe meer hij medicijnen boven een andere behandeling verkiest. Zo’n voorschrift heeft meestal ook symbolische waarde: als er een medicijn voor bestaat, is het een échte ziekte. ‘Ik vind het te gemakkelijk om alle schuld bij de huisartsen te leggen’, zegt psychologe Vera Jans, Vlaams Parlementslid voor CD&V. ‘Velen onder hen gaan heel omzichtig met mentale problemen om, maar ze kunnen niet verhinderen dat hun patiënten bij andere dokters gaan shoppen als zij hen een voorschrift weigeren. En geloof me: uiteindelijk vinden ze wel iemand die hen het middel wil geven. Ook het idee dat aandacht voor mentale stoornissen in de huisartsenopleiding moet worden opgenomen, vind ik nogal simpel. Natúúrlijk zou dat een goede zaak zijn, maar op den duur wordt er te veel van de huisarts verwacht. Bijna elke tussenkomst in het parlement die met gezondheidszorg te maken heeft, eindigt met de vraag om de opleiding van de huisartsen uit te breiden.’
PILLEN OF PRATEN
Samen met Frankrijk is ons land de grootste Europese consument van slaap- en kalmeermiddelen uit de groep van de benzodiazepines. In 2000 werden er in België 7,7 miljoen doosjes kalmeermiddelen en 4,6 miljoen doosjes slaappillen verkocht. Dat bleek meer dan drie jaar geleden al uit een rapport dat toenmalig minister van Volksgezondheid Magda Aelvoet (Groen!) had besteld. De Hoge Gezondheidsraad vroeg de regering toen onder meer om dringend een informatie- en preventiecampagne op te zetten en om de profielen van de gebruikers te laten onderzoeken. Met die aanbevelingen is vandaag nog altijd niets gebeurd. Geestelijke gezondheid lijkt geen prioriteit te zijn van minister van Volksgezondheid Rudy Demotte (PS), en het federale Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg houdt zich nog altijd niet met die problematiek bezig. ‘Ondertussen worden jaarlijks meer dan tien miljoen voorschriften voor slaap- en kalmeermiddelen afgeleverd, maar tot op vandaag weten we niet welke mensen die slikken. Daarom heb ik Vlaams minister van Welzijn Inge Vervotte (CD&V) onlangs om een inventaris van alle beschikbare gegevens gevraagd’, aldus Jans. ‘Op zich kunnen zulke middelen heel positief zijn om een moeilijke periode door te raken. Als je zware problemen hebt op je werk, in je gezin of met jezelf, is het bijvoorbeeld erg belangrijk dat je ’s nachts goed kunt slapen. Alleen treedt er al na twee weken gewenning op en na acht weken wordt de patiënt echt afhankelijk van het middel.’
Ook wie uiteindelijk bij een psychiater terechtkomt, kan er nog niet zeker van zijn dat hij de ideale behandeling krijgt. ‘Om te beginnen schrijven ook sommige psychiaters erg vlot pillen voor’, zegt dokter Boydens. ‘Sommigen zijn psychologisch geschoold en anderen veeleer farmacologisch. Elke psychiater die van het Riziv een erkenningsnummer heeft gekregen, wordt geacht om psychotherapie te kunnen toepassen. Maar dat is in de praktijk vaak niet zo. Het is dan ook niet zo vreemd dat psychiaters die écht psychotherapeutisch onderlegd zijn vaak lange wachtlijsten hebben.’
Vandaar wellicht dat nogal wat mensen hun toevlucht nemen tot psychotherapeuten die geen psychiater zijn. Doordat het beroep van psychotherapeut in België amper gereglementeerd is, houdt dat zowel kwalitatieve als financiële risico’s in. (zie kader) ‘Als je bij een psychiater therapie volgt, krijg je via het ziekenfonds een beetje geld terug. Tenzij die psychiater bijvoorbeeld psychologische tests doet, want die moet je zelf betalen’, zegt dokter Galloo. ‘Maar wie naar een psycholoog of een psychotherapeut gaat, moet de sessies volledig uit eigen zak betalen.’ De Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, die grotendeels door de Vlaamse overheid worden gesubsidieerd, zouden een valabel en goedkoop alternatief moeten bieden. Ze vangen er mensen met allerlei psychische problemen op, stellen een diagnose en behandelen hen of verwijzen hen door. De patiënt moet er voor een sessie bij een psychotherapeut hoogstens 10 euro betalen. Laagdrempelig én goedkoop, dat klinkt ideaal. ‘Alleen hebben die centra lange wachtlijsten’, zegt Bruffaerts. ‘Bovendien is de fusieoperatie van 1999, die het aantal centra op 21 terugbracht, niet optimaal verlopen, en daardoor is de interne communicatie niet altijd wat ze zou moeten zijn.’
WIE ZIJN ZE?
Als een patiënt die steeds dieper wegzakt over zelfmoord praat of zelf laat weten dat hij zo niet verder kán, kiest zijn psychiater er vaak voor hem te laten opnemen op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of in een psychiatrisch ziekenhuis. ‘Ons uitgangspunt is altijd om iemand zo lang mogelijk in zijn natuurlijke omgeving te laten’, zegt dokter Boydens. ‘Maar soms kan dat echt niet meer en moet hij toch worden opgenomen.’ Dat gebeurt in drie soorten psychiatrische ‘bedden’: A-diensten voor korte verblijven in een crisissituatie, T-diensten voor langere opnames en K-diensten voor kinderen en jongeren. In België zijn er meer dan achttien psychiatrische bedden per 10.000 inwoners, en daarbij komen nog de niet-erkende psychiatrische bedden in algemene ziekenhuizen. Als een psychiater in een ziekenhuis werkt dat niet erkend is voor een psychiatrische dienst, heeft hij een probleem als hij een patiënt wil laten opnemen. Ofwel stuurt hij hem naar een collega in een ander ziekenhuis – maar niet elke psychiater doet dat zo makkelijk – ofwel laat hij hem op een andere dienst in zijn eigen ziekenhuis opnemen. Meestal verkiest de patiënt dat omdat hij zo aan het stigma van psychiatrisch patiënt ontsnapt. Op de dienst Inwendige Geneeskunde valt hij niet op tussen de andere patiënten, maar hij krijgt er ook niet de gespecialiseerde zorgen die hij nodig heeft.
Voor volwassenen is er in België geen tekort aan psychiatrische bedden, en met de boom van psychische problemen ziet het er niet naar uit dat daarin verandering zal komen. ‘De vraag naar bedden voor langdurige opname zal in elk geval niet toenemen, want de klassieke psychopathologie-en, zoals schizofrenie of psychose, stijgen niet’, zegt dokter Boydens. ‘Wel vermoed ik dat er meer crisisbedden nodig zullen zijn om de toename van depressieachtige problemen te kunnen opvangen. Dat betekent niet dat het totale aantal bedden per se opgetrokken zal moeten worden, maar wel dat ze anders zullen moeten worden ingevuld. Eigenlijk moeten we vooral specialisten hebben die al aan de poort van het ziekenhuis de juiste diagnose kunnen stellen en een behandeltraject uittekenen. Meer en meer zullen we moeten evolueren naar netwerken van hulpverleners die vlot samenwerken.’
Snellere, adequatere diagnoses zijn volgens de betrokken artsen in de praktijk pas haalbaar als er meer gegevens worden verzameld over de explosie van psychische problemen in West-Europa. Wie zijn al die duizenden pillenslikkers? Welke problemen hebben ze? Waarom zijn zoveel mensen depressief? ‘We kunnen de minister natuurlijk om nog meer bedden en nog meer ambulante zorg vragen, maar dat zal het grootste probleem niet oplossen’, zegt Vera Jans. ‘Wie hulp zoekt, vindt die volgens mij ook. Alleen zijn er vandaag nog erg veel mensen die niet willen inzien dat ze een probleem hebben of niet weten waar ze kunnen aankloppen. Hén moeten we op de een of andere manier bereiken. Maar dan moeten we er ook voor zorgen dat ze meer dan alleen pillen krijgen.’
ANN PEUTEMAN EN HAN RENARD
