Zijn Vlamingen nog solidair met elkaar en wat denken ze van hun systeem van sociale zekerheid? Knack, de VUB en P&V verzekeringen stelden daar dit jaar in een studie naar ‘het draagvlak van de solidariteit’ belangrijke vragen bij. Op de valreep van 2002 confronteerde de redactie minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke met enkele kenners van de materie. Een debat.
Het was een grimmig verhaal, herinnert Mark Elchardus zich. Uit de Angelsaksische landen waaide in de jaren tachtig een kijk op de verzorgingsstaat over die weinig goeds beloofde. Het kostte allemaal te veel geld en dat werd bovendien verkeerd besteed. De mensen werden er lui van, ze gaven niet meer om elkaar, spontane solidariteit werd kapotgemaakt.
De studie naar ‘het draagvlak van de solidariteit’, die hij met zijn team van VUB-sociologen maakte, wou peilen of dat verhaal in Vlaanderen veel weerklank vond. Het antwoord viel best mee. Globaal genomen stapte tussen 20 en 30 procent van de mensen mee in de kritiek. Dat is beter dan in landen waarmee we vergelijkbaar zijn, zoals Nederland. De Vlaming vindt dat het stelsel onrust voorkomt, dat grootschalige armoede wordt vermeden, dat het mensen meer individuele vrijheid laat. Het geeft de mensen de kans om iets van hun leven te maken.
‘Het is opmerkelijk’ zei Elchardus als inleiding bij het gesprek dat eind november in de kantoren van P&V verzekeringen werd gevoerd, ‘hoezeer de kritiek uit de jaren tachtig is stil- gevallen. Wie vandaag naar politieke partijen luistert, hoort geen kritiek meer. Er lijkt onder politieke partijen over het belang van de sociale zekerheid een consensus te zijn gegroeid.’
FRANK VANDENBROUCKE: Het onderzoek bezorgde mij het antwoord op een vraag die mij allang bezighoudt: waar vind je steun voor een sociaal beleid? In de traditionele kijk wordt de sociale zekerheid gevormd door een combinatie van een verzekeringsstelsel met vormen van solidariteit. Dat verzekeringsaspect zorgt voor de steun in de samenleving: de mensen stoppen iets in het systeem, maar ze krijgen ook iets terug. Een kwestie van verstandig eigenbelang. Ik geloof dat er meer aan de hand is.
Dit onderzoek leert, onder meer, dat ook de kwaliteit van de sociale zekerheid meetelt en het geloof dat het stelsel goed voor solidariteit in de samenleving zorgt. Mensen erkennen er principes van sociale rechtvaardigheid in. Een eerste les is dus: gebruik het geld goed en efficiënt. Een tweede les kan zijn dat het stelsel wordt gesteund door mensen die een gevoel hebben van verbondenheid. Je moet vermijden dat rijke mensen naar andere ziekenhuizen gaan dan arme. Of een andere route in de gezondheidszorg volgen. Als dat gebeurt, verlies je een soort van gemeenschappelijke ervaring. Mensen moeten in dezelfde ziekenhuizen komen, ze moeten dezelfde huisartsen bezoeken, in hetzelfde pensioensysteem zitten. Je moet die gemeenschappelijke ervaringen in stand houden.
Vroeger werden pleidooien voor het verzekeringsprincipe dikwijls gekoppeld aan pleidooien voor een universeel systeem van sociale zekerheid. Ik pleit ook voor universalisme, maar niet zozeer omwille van een ‘verzekeringsprincipe’, waarbij op een weegschaal wordt afgewogen wat iedereen terugkrijgt. Terugbetalingen voor hospitalisatie mogen aan de basis inderdaad niet afhankelijk zijn van het inkomen, want ik wil dat iedereen in hetzelfde ziekenhuis kan komen. Toch wil ik iets toevoegen dat op solidariteit is gericht – zoals de maximumfactuur (die waarborgt dat een gezin per jaar niet meer dan een bepaald bedrag aan gezondheidskosten betaalt, nvdr.). Daar speelt de dikte van de portemonnee dan weer wel mee. Onderscheid maken, mag. Maar tegelijk moet het sociale systeem wel verbondenheid scheppen.
JAN RENDERS: Er moet inderdaad een evenwicht tussen verzekering en solidariteit worden gezocht. De verzuring van een bepaalde klasse in de samenleving verandert de manier waarop er naar solidariteit wordt gekeken. Verzuring en wantrouwen hebben ook te maken met het gevoel van uitgesloten te zijn. Dat is zeker het geval voor mensen die het slachtoffer zijn van de kenniskloof, die aan belang wint. Solidariteit moet worden aangeleerd. Het middenveld moet steun krijgen om het wantrouwen in de samenleving weg te nemen. Het beleid kan een invloed uitoefenen op de manier waarop mensen denken.
Maar alle politieke partijen denken echt niet op dezelfde manier over sociale zekerheid. Het is niet omdat ze zeggen dat ze voor sociale zekerheid zijn, dat ze alle principes ook op dezelfde manier interpreteren. Het discours van de liberale VVD in Nederland gaat, bijvoorbeeld, zeer ver. Ze zeggen: beschouw zestig procent van het inkomen als basis voor de sociale zekerheid en vul de rest individueel aan. Ook het verhaal over de lastenverlaging tast het solidariteitsprincipe aan. De idee van een zogenaamde vlaktaks, bijvoorbeeld, 25 procent belasting voor iedereen.
FIENTJE MOERMAN: Er zijn zeker nog verschillen. De idee dat vrijheid onlosmakelijk met verantwoordelijkheid en solidariteit verbonden is, kwam op het recente VLD-congres expliciet naar voren. Vrijheid veronderstelt niet alleen rechtszekerheid, maar ook bestaanszekerheid. Maar laten we ons tot België beperken. Nederland kent een ander stelsel van sociale zekerheid. We moeten de zaken uit elkaar houden. Sociaal-democraten denken vandaag anders dan de socialisten uit het voormalige Oostblok. De Vlaamse liberalen zien de zaken ook anders dan de Amerikaanse neoliberalen in de jaren tachtig.
Universalisme is belangrijk. Zolang vrouwen zoals ik dezelfde gynaecoloog raadplegen als, laten we zeggen, onze poetsvrouwen, zal dat een goede gynaecoloog zijn. Zodra er zich een systeem ontwikkelt met gescheiden ziekenhuizen en gescheiden dokters, is de kwaliteit van de basiszorg niet meer gewaarborgd. Anderzijds moet de minister toch ook uitkijken als hij iedereen naar draagkracht laat bijdragen, maar de voordelen van de sociale zekerheid te veel moduleert. Sterkere schouders mogen niet de indruk krijgen dat ze alleen bijdragen, maar niet van de voordelen kunnen genieten. De grenzen van de solidariteit zouden dan vlug zichtbaar kunnen worden.
BEA CANTILLON: Solidariteit en verzekering zijn allebei belangrijke draagvlakken voor de sociale zekerheid en de werking van de sociale herverdeling. Neem het klassieke voorbeeld van de kinderbijslagen. Dat heeft altijd alle aanvallen doorstaan, omdat het een universeel systeem is: iedereen is belanghebbende partij. Andere stelsels hebben het veel moeilijker gehad – denk aan de werkloosheid.
De minister spreekt natuurlijk ook als beleidsmaker die keuzes moet maken. De omvang van de sociale uitgaven is zo groot geworden, dat je voor nieuwe problemen die zich in de gezondheidssector aandienen niets anders kan dan proberen de grootste noden te lenigen. Toch is dat een weg met valkuilen. Het gevaar bestaat dat een deel van de bevolking zich van het systeem afkeert. De hogere inkomens omdat ze vrezen dat ze er geen belang bij hebben. De groep met lagere inkomens kan de indruk krijgen dat ze wordt gestigmatiseerd. Neem het gelijkekansendecreet in het onderwijs, dat in de uitvoering helemaal mank loopt. Ik heb de formulieren voor mijn kinderen ingevuld, of ik minder bedeeld ben, en zo verder. Het zal je maar overkomen dat je je kind met zo’n formulier terug naar school moet sturen. Het is een extreem voorbeeld dat niet uit de sociale zekerheid komt, maar het toont het gevaar van selectiviteit.
VANDENBROUCKE: Ik wil sociale rechtvaardigheid organiseren, op zo’n manier dat een meerderheid van de bevolking die sociale rechtvaardigheid ook opmerkt. Dat gaat vaak samen met solidariteit met wie in moeilijkheden zit – maar niet altijd. Omdat verbondenheid belangrijk is, wil ik gemeenschappelijke ervaringen tot stand brengen. Bijvoorbeeld. De maximumfactuur is gebonden aan het inkomen: de som van de remgelden mag niet te zwaar wegen op het gezinsbudget. Op dat principe bestaat één belangrijke uitzondering: voor kinderen tot vijftien jaar bedraagt de maximumfactuur 650 euro per jaar. Of de ouders nu rijk zijn of arm. Wie een ernstig ziek kind heeft, wordt zo al hard genoeg door het lot getroffen, en moet zich niet bezighouden met facturen en financiële ellende.
CANTILLON: Ik vrees dat zo’n systeem alleen werkt als wijze mensen beleidsverantwoordelijkheid dragen. Ik weet niet of iedereen bij machte is om dat soort van beoordelingen te maken.
ERIK SCHOKKAERT: De studie toont aan dat verbondenheid belangrijk is en dat sociale rechtvaardigheid belangrijk is. De studie toont niet aan dat het verzekeringsprincipe niet belangrijk is, want daar is niet naar gevraagd. Verzekering en solidariteit hoeven, volgens mij, niet met elkaar in conflict te komen.
Ondertussen vertellen de feiten dat aanvullende pensioenregelingen populair zijn. Dat aanvullende ziekteverzekering populair is. Hoge inkomens onderhandelen voor zichzelf zeer genereuze ontslagregelingen. Er is dus een duidelijke vraag naar verzekering. Sociale rechtvaardigheid en verbondenheid zijn belangrijk. Maar de verzekeringsvraag wordt nu voor een deel naar aanvullende systemen gekanaliseerd, die veel minder solidair zijn. Ik zou liever zien dat ze in de normale sociale zekerheid worden opgevangen.
GUY PEETERS: U kent de Belg, hij zegt nooit dat iets goed is of goed gaat. We hebben het meest performante systeem van sociale zekerheid in West-Europa, maar we zeggen dat nooit. Het goede nieuws is dat de mensen dat blijkbaar wel degelijk beseffen. Ik ben het eens met Jan Renders dat de overheid en de sociale organisaties meer inspanningen moeten doen om uit te leggen hoe het systeem in elkaar zit. Ik zou zelfs een stap verder durven gaan: de overheid moet de sociale organisaties niet vragen om didactischer te werk te gaan, ze moet ze verplichten om dat te doen. Leg maar uit wat het verschil is tussen ons systeem en dat van andere landen, als je een infarct krijgt en je hebt een klein pensioen. Zet in de verf dat je in Nederland op een wachtlijst belandt en zes maanden moet wachten als je dringend een bypassoperatie nodig hebt.
Wat mij zorgen baart, is dat toch nog bijna een derde van de ondervraagden minder overtuigd is van de goede zin van solidariteit. Mensen die niet geloven dat de sociale zekerheid efficiënt is. Vaak lager geschoolden, langdurig werklozen en zieken, vereenzaamde gepensioneerden. Sociale organisaties hebben de grote opdracht om daar iets aan te doen. We hebben het systeem veel te weinig uitgelegd. De sociale zekerheid was zoiets als de waterleiding: je draait de kraan open en het stroomt eruit.
MOERMAN: De studie pleit ook voor eerlijke informatie, voor communicatie en voor een beleid dat de ruimte voor misbruiken zo klein mogelijk maakt. Die twee elementen moeten veel meer aan elkaar worden geklonken. Vooral in de gezondheidssector zijn informatie en transparantie van groot belang. Kijk maar eens hoe de kosten voor gelijke behandelingen in verschillende delen van het land uiteen- lopen. Een blindedarmoperatie moet overal evenveel kosten, waar ze ook wordt uitgevoerd.
VANDENBROUCKE: Ik ben het eens met wat u over misbruiken zegt, op alle vlakken. Toch deze correctie: het parlement heeft een wet aangenomen en sinds 1 oktober dwingen we elk Belgisch ziekenhuis om de uitgaven bij courante ingrepen af te stemmen op wat een normaal gemiddelde is. Blinde darm, keizersnede, liesbreuk, enzovoorts. Verschillen in medische praktijk die niet verantwoord zijn, moeten eruit.
MOERMAN: De effecten daarvan zijn nog niet zichtbaar. Ik wil niet alles communautariseren, maar om bij de gezondheidszorg te blijven: er zit ook een verschil op de terugbetaling van geneesmiddelen per capita. En in de werkloosheid: de andere kant van de taalgrens telt 49 procent van de werklozen, tegenover maar 7,6 procent van het aantal schorsingen.
SCHOKKAERT: We leven ondertussen in een geglobaliseerde samenleving. De vraag moet zijn hoe we ons systeem overeind houden in een internationale omgeving. Als we dat in België al niet kunnen tussen Vlaanderen en Wallonië, dan ziet het er beroerd uit. Terwijl er andere, en meer belangrijke vragen op ons afkomen.
ELCHARDUS: Het thema van de responsabilisering is al een paar keer in het gesprek opgedoken. Er wordt soms op een zeer radicale manier over de eigen verantwoordelijkheid van mensen gesproken. Oudere mensen kosten de ziekteverzekering meer, moeten ze daarom meer bijdragen betalen? Wat doen we met gevaarlijke beroepen? Zeventien procent van de mensen zegt: die verdienen meestal meer, die kunnen ook meer bijdragen. En dan onze bourgondische aard, de eetgewoonten. Moet de persoonlijke verantwoordelijkheid daar spelen? Iemand die rookt, krijgt longkanker. Moet die zorg door de ziekteverzekering worden terugbetaald? Een kwart tot een derde van de mensen zegt: ze moeten voor hun gedrag worden geresponsabiliseerd. Hoe moeten we met dat probleem omgaan?
SCHOKKAERT: De vraag over de verantwoordelijkheid voor de levensstijl lijkt mij in de studie verkeerd gesteld. Je moet al echt tot het verzuurde deel van de bevolking behoren om iemand met longkanker zorg te weigeren. De vraag had moeten zijn: moet iemand die rookt hogere premies betalen? Moet er premiedifferentiatie zijn? Op die vraag zouden meer Vlamingen zeker anders hebben geantwoord.
VANDENBROUCKE: Wat doe je in de gezondheidszorg met levensstijl? Persoonlijk denk ik, dat als je iemand bloedvetverlagende middelen voorschrijft, dat ten minste aan advies inzake de levensstijl moet worden gekoppeld. Als het rookgedrag van iemand een risico is voor zijn gezondheid, kan de vraag worden gesteld of je niet moet ingrijpen. Maar als iemand longkanker heeft, dan niet meer natuurlijk.
ELCHARDUS: Je moet vanzelfsprekend niet differentiëren in de zorg. Maar de vraag die hier werd aangereikt, is: gaan we naar een differentiatie in de premies? Dat is toch ook niet zo evident.
VANDENBROUCKE: Er moet in zo’n geval toch een discussie over de levensstijl worden gevoerd. Het heeft geen zin om mensen middelen voor te schrijven en ze tegelijk friet met mayo-naise te laten eten op een manier dat ze snel meer middelen nodig hebben. De voormalige Nederlandse minister Els Borst zei dat ze rokers helemaal niet meer zou terugbetalen. Daar ben ik tegen. Maar bekijk het positief. Neem de diabetespas, waarbij we voor de eerste keer dieetadvies gratis willen maken. Je moet wel zelf in een boekje bijhouden hoe je gewicht evolueert, enzovoort. Je kan het verantwoordelijkheidsgevoel van mensen op die manier op een positieve manier proberen aan te spreken.
CANTILLON: Verantwoordelijkheid moet worden gecorrigeerd door mededogen. Maar ik zou dat niet beperken tot longkankers of zo. Rokers zijn niet toevallig laaggeschoold. De keuze om al dan niet te roken is ook in grote mate sociaal-cultureel bepaald. Het is niet echt een persoonlijke keuze. Keuzen dienen zich aan. Ze hebben met een bepaalde context te maken, met een bepaalde achtergrond, een bepaalde opvoeding. Mensen maken die keuzen doorgaans zelden zelf. Het past dus om voorzichtig te zijn met verantwoordelijkheid. Het is gevaarlijk om op die basis in de discussie over sociale zekerheid in te breken.
RENDERS: Je komt bij een bepaalde menselijke cultuur terecht. Je moet er voor uitkijken om niet zo’n cultuur te culpabiliseren die zegt: ik heb er niet voor gekozen om elke dag friet met mayonaise te eten.
MOERMAN: Ik betwist dat mensen geen keuze hebben. Er zijn externe factoren die een rol spelen, maar mensen houden toch altijd een bepaalde verantwoordelijkheid voor wat ze doen. Maar de stap om vandaar voor risicogedrag naar premieverhoging te gaan of om bepaalde vormen van zorg niet meer te ver-strekken, is verregaand. Welk maatschappelijk doel dien je daarmee? Ik vind dat het risicogedrag zelf moet worden aangepakt. Kijk naar de tandbehandeling. Jaren geleden is afgesproken dat wie een keer per jaar op controle gaat méér terug krijgt. Waarom kan eenzelfde maatregel niet worden getroffen voor een jaarlijkse check-up bij de huisarts?
SCHOKKAERT: Ik ben niet voor de algemene responsabilisering, zoals die hier naar voren wordt geschoven. Hoe maken we de sociale zekerheid legitiem voor het grootste deel van de bevolking? Maak het systeem rechtvaardiger en het draagvlak wordt groter. Leg aan de mensen uit wat er gebeurt, en het draagvlak wordt groter. Hoe meer politici zeggen dat de sociale zekerheid belangrijk is en essentieel voor het sociale leven, hoe groter het draagvlak zal zijn. Hoe meer politici de nadruk leggen op de belastingdruk, hoe kleiner het draagvlak wordt. Voor een stuk bepalen we dat dus ook allemaal zelf.
PEETERS: Het is een voordeel om, zoals Bea Cantillon zei, in moeilijke tijden een goeie minister van Sociale Zaken te hebben. Het is een klein nadeel dat het een zeer sobere minister van Sociale Zaken is.
VANDENBROUCKE: Maar ik ben dol op friet met mayonaise!
PEETERS: Ik ben niet voor premiedifferentiatie. Frank Vandenbroucke kaart een model aan, dat in de Scandinavische landen werd aanvaard. De Finnen hebben gratis tandheelkunde tot 18 jaar. Vanaf 18 jaar betalen ze daar helemaal zelf voor, tenzij ze een privéverzekering afsluiten. Elke Finse vrouw gaat op haar veertigste verjaardag naar een gynaecoloog voor een uitstrijkje, het aantal baarmoederhalskankers in Finland is nul. Er bestaat zoiets als verantwoord gedrag, dat is mogelijk. Maar wij zijn geen Finnen, wij zijn Latijnen. Het zal moeite kosten om ons gedrag te wijzigen. Het zullen opnieuw de laaggeschoolden zijn, bij wie dat niet zal lukken.
VANDENBROUCKE: Ik vrees dat een Latijns-anarchistische opvatting over gezondheidszorg niet houdbaar is. We moeten werken op basis van verantwoordelijkheid. De meest schandelijke ongelijkheid, is de ongelijkheid op het vlak van gezondheid. Die ongelijkheid wordt niet rechtgezet met alleen maar vergoedingen voor dokterskosten. Je moet inwerken op de manier waarop mensen met hun gezondheid omgaan. Dat is een moeilijke weg. Er was een tijd dat socialisten nog aan volksverheffing deden. Waarom zouden we er niet voor zorgen dat ook mensen met weinig geld, met een lage opleiding, hun gebit en hun diabetes toch net zo goed verzorgen als iemand die rijk is en hooggeschoold? Vraag in dit land aan mensen om hun mond open te doen, en je weet dikwijls tot welke sociale klasse ze behoren. Daar moeten we iets aan doen.
Ik ben de eerste Nederlandstalige minister van Sociale Zaken in vele jaren. Het is lang geleden dat een minister nog elke dag in het Nederlands voor de sociale zekerheid is opgekomen. Mijn grootste overwinning als minister is niet dat ik elk jaar een miljard euro aan het budget voor gezondheidszorg kon toevoegen. Mijn grootste overwinning is dat Patrick Dewael op het voorbije congres van de VLD zei dat hij iedereen zou buiten- gooien die tégen de sociale zekerheid is.
Hubert van Humbeeck
‘Wie rijk is, mag niet de indruk krijgen dat hij alleen moet bijdragen en niets terugkrijgt.’
