Een Belgische patiënt kreeg 50.000 euro schadevergoeding voor een fout gelopen deelname aan een klinische proef. Dat is naar Europese normen een hoog bedrag. Toch is onduidelijkheid troef over wat er moet gebeuren als er iets misgaat met zo’n experiment.
Tijdens een behandeling voor ernstige hartritmestoornissen kreeg patiënt J.C. in een academisch ziekenhuis in ons land de vraag of hij wenste deel te nemen aan een klinische test van een geneesmiddel om de vorming van bloedklonters na een ingreep te voorkomen, onder meer om het risico van een beroerte te beperken. De patiënt, onder de indruk van de lichte ingreep die hij net had gehad en in de hoop van het middel te kunnen profiteren voor zijn herstel, stemde toe, ondanks de investering in tijd (jarenlang regelmatige bezoeken aan het ziekenhuis) die zijn deelname vergde.
Maar tijdens de test kreeg hij met nieuwe gezondheidsproblemen te kampen. Finaal bleek hij een prostaatoperatie en een ingreep aan de bijnier te moeten ondergaan, en was hij besmet geraakt met het virus dat hepatitis C veroorzaakt. Het was pas toen dat hij grondig de documenten doornam die hij bij het begin van de test had gekregen (en goedgekeurd). Daarin stond onder meer dat hij voor de aanvang van de test een algemeen geneeskundig onderzoek moest ondergaan, waarbij zijn lever- en nierfuncties geëvalueerd zouden worden. Tijdens de test moest zijn leverfunctie maandelijks en zijn nierfunctie driemaandelijks worden gecontroleerd.
Die voorzorgen waren niet zonder belang, want de test betrof het middel dabigatran van het bedrijf Boehringer-Ingelheim, dat als Pradaxa op de markt zou komen en ondertussen onder vuur ligt omdat het meer doden door neveneffecten zou veroorzaken dan de producent wil toegeven. Wat het bedrijf ontkent. Eind vorig jaar zouden er wereldwijd al meer dan 250 mensen bezweken zijn aan zware inwendige bloedingen na inname van het medicament.
Patiënt J.C. had bij het begin van de test echter géén algemeen geneeskundig onderzoek ondergaan, en het duurde bijna een jaar voor hij een eerste lever- en nieronderzoek kreeg. Daarenboven werd hij pas een half jaar na de diagnose op de hoogte gebracht van het feit dat hij met hepatitis C besmet was. Toen werd zijn deelname aan de test stopgezet. Het was het begin van een nieuwe lijdensweg, want zowel het ziekenhuis dat de test uitvoerde als het bedrijf dat de opdracht gaf hield vol dat zijn problemen niets met het experiment te maken hadden.
J.C. was echter van het mondige type en bleef de betrokken partijen met brieven bestoken. Finaal gaf het ziekenhuis toe dat er fouten waren gemaakt, dat er een algemeen onderzoek had moeten gebeuren, en dat de vraag naar regelmatige lever- en nierfuncties over het hoofd was gezien, omdat ze in het te volgen onderzoeksprotocol op ongelukkige wijze in een moeilijk zichtbaar hoekje was beland. Waarom de fax met het alarmbericht over de hepatitis C-besmetting over het hoofd werd gezien, kon niet worden achterhaald.
Een grijze zone
J.C. was behoorlijk in zijn wiek geschoten en nam een advocaat in de arm om zijn rechten te laten gelden. Vier jaar na het begin van zijn miserie kreeg hij in een minnelijke schikking een schadevergoeding van 50.000 euro toegewezen, ondanks het feit dat bedrijf én ziekenhuis bleven volhouden dat zijn problemen niets met de studie te maken hadden. ‘Ik had in deze zaak meer tegenstand verwacht’, zegt advocate Marleen Ryelandt, die veel ervaring heeft met medisch recht. ‘Maar de wetgeving is voordelig voor slachtoffers van experimenten, omdat er enkel een objectieve aansprakelijkheid hoeft te worden aangetoond: er hoeft alleen een oorzakelijk verband tussen de problemen en de medische proef te worden bewezen, en niet noodzakelijk een fout. Omdat er geen algemeen geneeskundig onderzoek was gebeurd voor de aanvang van de test, kon het bedrijf niet claimen dat de virale besmetting niets met de test te maken had.’
Ryelandt had heel wat moeite om informatie te vinden: ‘Ik heb wanhopig naar precedenten gezocht, maar niets gevonden. Er heerst veel onduidelijkheid over hoe zulke problemen moeten worden aangepakt, ook over de hoogte van de schadevergoeding.’ Een visie die wordt gedeeld door expert biomedische ethiek Herman Nys van de Katholieke Universiteit Leuven: ‘Een minnelijke schikking wordt uiteraard vooral getroffen om een zaak buiten beeld te houden. Wij hebben totaal geen zicht op de draagwijdte van de problematiek. Er komt bijna niets naar buiten over problemen met patiënten in klinische experimenten, laat staan dat er over gevonnist of gepubliceerd wordt. Het is een grijze zone.’
Onder druk van een Europese directieve uit 2001 keurde ons land op 7 mei 2004 een wet inzake experimenten op de menselijke persoon goed. Ons land scoort goed op het gebied van de vroege fasen van het klinisch geneesmiddelenonderzoek (dat zijn de fasen met gezonde vrijwilligers of een kleine groep patiënten). In 2010 waren er in België per miljoen inwoners 69 klinische studies in uitvoering (of 728 in totaal), terwijl dat cijfer in Nederland 47, in het Verenigd Koninkrijk 23 en in Frankrijk 18 is.
‘Het grote aantal is toe te schrijven aan een gunstig wettelijk kader in ons land’, zegt Jan de Hoon, hoofd van het Centrum voor Klinische Farmacologie aan de KU Leuven. ‘De wet van 2004 voorziet in erg korte tijdslijnen voor de evaluatie van een aanvraag voor een klinische test. De Europese directieve uit 2001 liet een maximum van 60 dagen toe, maar onze wetgeving beperkt het in de meeste gevallen tot 28 dagen. De competitieve tijdslijn creëert in vergelijking met onze buurlanden een gunstig klimaat voor klinisch geneesmiddelenonderzoek. Anderzijds heeft het bevoegde overheidsagentschap van het aantrekken van vroege klinische testen een speerpuntdomein gemaakt.’
Dat agentschap is het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Het registreerde tussen mei 2005 en 2010 jaarlijks 500 à 600 aanvragen voor vroege klinische studies. Ook het aantal deelnemers aan de studies nam geleidelijk toe – voor de eerste fase van een klinische test van iets meer dan 2000 tot bijna 3000 tussen 2002 en 2008, of een stijging met 32 procent. Ondertussen zou het cijfer de kaap van 3000 genomen hebben. Voor grootschalige fase 3-studies zijn er zo’n 500 aanvragen per jaar, maar hoeveel mensen daaraan deelnemen is niet bekend.
Het FAGG heeft geen ge-gevens over problemen met mensen die aan een test deelnamen. Het kreeg slechts twee keer een ‘klacht’ binnen over een onheuse behandeling tijdens een klinische test, maar daar was geen vraag naar schadevergoeding aan verbonden, en de studies waarover de klachten gingen bleken correct te zijn uitgevoerd. Het FAGG meldt bij zulke gelegenheden dat het geen rechterlijke macht heeft, enkel een uitvoerende, zodat het niet tussenbeide kan komen bij een geschil tussen een deelnemer aan een medische proef en de organisator ervan. De koepelorganisatie van farmaceutische bedrijven Pharma.be kwam ondanks de beloofde ‘input’ niet met cijfers of andere informatie over deze problematiek.
Dubbele longtransplantatie
Opvallend is dat de kostprijs om een deelnemer aan een medische test in ons land te verzekeren (gemiddeld 14,5 euro) véél lager is dan in onze buurlanden: in Frankrijk en Duitsland is het 75 euro, in Nederland 23. Volgens expert medisch recht Thierry Vansweevelt van de Universiteit Antwerpen zou dat een gevolg kunnen zijn van een lacune in de experimentenwet van 2004: ‘De wetgever voorzag in een verplichte verzekering, maar vergat richtlijnen in te bouwen over hoe die verzekering eruit moet zien en over wat het verzekerde bedrag moet zijn. In Frankrijk, bijvoorbeeld, is dat wel gedefinieerd, en is er een checklist die leidt tot een minimaal te verzekeren bedrag van 800.000 euro. Bij ons hebben de ethische commissies van ziekenhuizen die een test moeten beoordelen minder houvast, en plakken ze er dikwijls een veel te laag bedrag op, waardoor de verzekeringspremie uiteraard lager is. Het zou natuurlijk ook kunnen dat er in ons land minder schadeclaims zijn dan elders, maar daar bestaan geen cijfers over.’
Volgens Vansweevelt is er in ons land slechts één vrij recent gepubliceerde uitspraak inzake een schadegeval dat voortvloeide uit een medische test, namelijk een vonnis van de rechtbank van Gent van 11 oktober 2004. Het betrof een test van eetlustremmers voor zwaarlijvige personen, waarbij het organiserende bedrijf Trenker Laboratoria als controle het middel isomeride van een concurrent meenam. Een obese verpleegster die deelnam ontwikkelde zware problemen als gevolg van de medicatie, waardoor ze een dubbele longtransplantatie moest ondergaan. Nochtans was al eerder vastgesteld én gepubliceerd dat het middel zulke problemen kon veroorzaken. Het bedrijf werd veroordeeld tot het betalen van een schadevergoeding, maar tot vandaag is er niet meer dan een weliswaar ruim voorschot uitgekeerd. Er wordt nog altijd gediscussieerd over het totaalbedrag, dat in de grootteorde van 1 miljoen euro moet liggen, gezien het feit dat de dame 100 procent arbeidsongeschikt is verklaard en blijvende zorg nodig heeft.
In het soms keiharde vonnis, dat vooral de laksheid van de ethische commissie in het goedkeuren van de modaliteiten van de studie benadrukt, wordt onder meer gesteld dat de verpleegster te weinig was ge-informeerd over de risico’s die met de deelname aan de test gepaard gingen, en dat dit mogelijk een bewuste zet was om voldoende proefpersonen te kunnen rekruteren. ‘Het is een zwak punt in de wetgeving’, bevestigt Herman Nys. ‘Er zijn vandaag 38 commissies voor medische ethiek van ziekenhuizen die klinische testen kunnen goedkeuren, maar meer dan de helft van de leden daarvan komt uit het ziekenhuis zelf – het zijn dus collega’s van de aanvrager van de test. In onze buurlanden zijn er meer garanties voor onafhankelijkheid. Ook inzake de regels voor het informeren van patiënten (het informed consent of de geïnformeerde toestemming) kan er onduidelijkheid rijzen, omdat de behandelende arts dikwijls ook de uitvoerder van een klinische test is, waardoor er bij mensen verwarring kan ontstaan: zijn ze patiënt of proefpersoon? Maar over het algemeen moet worden gezegd dat het waarschijnlijk veiliger is deel te nemen aan een klinische test dan een drukke straat over te steken ver van een zebrapad.’
Jan de Hoon benadrukt dat de veiligheid van de deelnemers altijd primordiaal is bij het plannen en uitvoeren van klinische testen. Als er iets misloopt, is dat zeker niet het gevolg van bewuste onzorgvuldigheid: ‘We moeten absoluut vermijden dat er een perceptie ge-creëerd wordt dat de praktijk van het uitvoeren van klinische testen met haken en ogen aan elkaar hangt. Maar hoe goed het ook gepland is, er kan altijd iets misgaan, hoewel dat in de meeste gevallen niets te maken zal hebben met de studie zelf. Desondanks moeten we de studies kunnen blijven uitvoeren, want ze zijn cruciaal voor de farmaceutische sector en voor het aanbieden van een nog betere gezondheidszorg.’
Morele schade
Enkele Europese landen beschikken over cijfers inzake schadeclaims. In Duitsland werden gedurende tien jaar in proeven met in totaal meer dan 20.000 mensen drie schadeclaims gehonoreerd voor niet nader gespecificeerde ‘lage’ bedragen. In Denemarken werden er over een looptijd van tien jaar 27 claims aanvaard voor een totaal van 550.000 euro, in een niet nader genoemde Europese lidstaat 14 claims voor alles samen 43.000 euro. De 50.000 euro die patiënt J.C. kreeg, is dus een relatief hoog bedrag.
Medisch directeur voor de Benelux Geert De Vriese van Boehringer-Ingelheim stelt dat hij niet kan ingaan op een individueel geval. Hij benadrukt dat het bedrijf als sponsor van de test niet tussenbeide komt in een geschil over schade met een deelnemer, want dat is een zaak van de verzekeraar. Hij weet niet of de verzekeraar de schade in dit geval verhaald heeft op het ziekenhuis dat de fout zou hebben gemaakt. Het bepalen van het bedrag van de schade omschreef hij als een ‘verzekeringstechnische aangelegenheid’. Verzekeraar Royal & Sun Alliance Insurance Group reageerde niet op onze vraag naar inlichtingen. De hoofdgeneesheer van het betrokken ziekenhuis laat weten dat hij zelfs niet op de hoogte is van het feit dat er in deze zaak een schadevergoeding is uitbetaald.
Advocate Marleen Ryelandt, die de schadevergoeding onderhandelde, stelt dat het bedrag van 50.000 euro een gevolg was van het in rekening brengen van de leeftijd van de patiënt en zijn levensverwachting, en van de ongemakken en de morele schade die hij had ondervonden, op basis van onder meer tabellen uit het verzekeringsrecht. Maar echte vuistregels voor een objectieve schadebepaling zijn er niet. Ze gaat ermee akkoord dat het bedrag hoog is naar Europese normen, maar naar Britse of Amerikaanse standaarden is het een peulschil.
‘Het is moeilijk een oordeel te vellen over de waarde van een schadevergoeding’, zegt Thierry Vansweevelt. ‘Er spelen factoren zoals het inkomen van een persoon en zijn invaliditeitsgraad. Onze rechters hebben op eigen initiatief een indicatieve tabel opgesteld, waarvan de laatste versie in 2008 is gepubliceerd. Die moet vermijden dat verschillende rechtbanken totaal uiteenlopende schadevergoedingen toekennen. Voor advocaten is het een handig instrument om na te gaan wat ze eventueel namens een cliënt kunnen eisen. Maar zelfs dan blijft het moeilijk. Een besmetting met hepatitis C, bijvoorbeeld, vereist een levenslange behandeling, zodat ook het ziekenfonds een schadeclaim kan indienen.’
Op 24 oktober 2011 verscheen in de gratis krant Metro een advertentie van de Universiteit Gent in het kader van een zoektocht naar mannelijke vrijwilligers voor een klinische test naar een nieuw middel ter behandeling van hepatitis C. De tekst stipuleert expliciet dat ‘de veiligheid en gezondheid van de vrijwilligers door de artsen van zeer nabij wordt gevolgd’. Misschien kan de onfortuinlijke patiënt J.C. nog eens zijn kans wagen?
DOOR DIRK DRAULANS
‘Er komt bijna niets naar buiten over problemen met deelnemers aan klinische testen.’ (Herman Nys)
‘Er zijn geen richtlijnen over de grootte van het bij een klinische test te verzekeren bedrag.’ (Thierry Vansweevelt)
