De huisartsgeneeskunde ontdekt het concept van de kwaliteitszorg. Hoe kan de patiënt nog beter worden verzorgd? En kunnen excessen vermeden worden?
Huisarts Joseph De Cock in Koekelare kreeg patiënten uit het hele land over de vloer. Hij had de reputatie een grapjas te zijn: hij haalde al eens een namaakpistool boven als een patiënt hem zijn leed uit de doeken had gedaan. Maar hij was ook gekend als wonderdokter, die artrose en andere vormen van chronische pijn kon genezen. Zijn geheim was heel eenvoudig: zware cortisonespuiten, die vele andere artsen nooit zouden durven zetten. Daarenboven hanteerde hij vooroorlogse normen inzake hygiëne. Hij spoot, bijvoorbeeld, reeksen patiënten met een niet steriele spuit in. De gevolgen worden nu stilaan duidelijk. Het parket van Brugge onderzoekt sinds 1995 een groeiend aantal klachten van patiënten die dokter De Cock met de leverziekte hepatitis B opzadelde, of met een andere virale aandoening die tot verlamming kon leiden.
Enkele weken geleden maakte de verbruikersorganisatie Test Aankoop in haar gezondheidseditie de resultaten bekend van een enquête over de kwaliteit van de huisarts. Twee medewerksters bezochten undercover 66 huisartsen met een gefingeerde klacht. De conclusies logen er niet om. Artsen besteden onvoldoende tijd aan hun patiënten, ze laten na gezondheidstips te geven, ze schrijven te veel en te dure geneesmiddelen voor en ze gaan te snel over tot zware onderzoeken. Samengevat bleek amper een kwart van de artsen te doen wat er – volgens Test Aankoop – gedaan moest worden. Een derde kreeg een negatieve beoordeling over de hele lijn. Eén arts schreef zelfs een middel voor dat het probleem van de patiënte nog zou verergeren.
“Er gebeuren in ons land elk jaar 25 miljoen consultaties, waarvan Test Aankoop er 66 onderzocht. Dat is niet ernstig”, evalueert voorzitter Marc Moens van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS), die gevallen zoals dat in Koekelare afdoet als charlatanerie. “Undercovertechnieken gaan voorbij aan het essentiële belang van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Het is heel moeilijk om de kwaliteit van een huisarts te meten. Wat is daarbij het belangrijkste: de zorgverlening, die subjectief kan werken, of het concrete resultaat van een behandeling? Een patiënt blijft een huisarts trouw als hij tevreden is. Dat is een sterke impuls voor het streven naar kwaliteit. Professoren in de huisartsgeneeskunde overdrijven graag de medical shopping van patiënten met hoge verlangens; die gaan dan vier artsen zien voor hun probleem. Vorig jaar wees de gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid echter uit dat 85 procent van de patiënten trouw zijn aan hun arts. Dat is een zeer redelijk getal.”
HET DEENSE MODEL ALS DADA
Voor meer dan 70 procent van zijn klachten trekt een patiënt eerst naar zijn huisarts. “Het bewijst dat hij voor het merendeel van de bevolking goed werk aflevert”, vindt huisarts Richard Rega. “Als stagemeester stel ik vast dat de kwaliteit van de jonge Vlaamse huisarts goed is, en nog verbetert. Door de sterke concurrentie kan een arts in België zich gewoon geen slechte geneeskunde permitteren: anders gaan zijn patiënten elders. Toch vinden professoren in de huisartsgeneeskunde dat het niet goed genoeg is. Elk jaar komen ze met iets nieuws op de proppen. Dit jaar is het Deense model hun dada: niet te duur met niet te veel artsen en een grote rol voor verpleegsters. Ze willen een collectivistisch systeem, gestuurd van bovenuit, met een forfaitaire geneeskunde, een centraal medisch dossier en een voortdurende bijscholing, waarin zij kunnen zeggen hoe wij het moeten doen. Dat heet dan managed care of medical policy, naargelang vanwaar ze hun mosterd haalden. Nu moeten wij een soort manager worden, die weet wat de patiënt waar kan vinden. Een ombudsman met doorverwijsfunctie.”
De wetenschappelijke kennis snelt razendsnel vooruit. Niemand kan nog volgen. Als een internist bij wil blijven, moet hij elk jaar zo’n zesduizend wetenschappelijke artikelen lezen, gemiddeld zeventien per dag. De doorsnee arts besteedt per week echter gemiddeld geen uur aan vakliteratuur. Desalniettemin is een nieuw modewoord in de medische praktijk: evidence based medicine, geneeskunde gestoeld op wetenschappelijke basis. Kookboekgeneeskunde, zeggen sommigen denigrerend, met recepten voor elke ziekte. Van de dagdagelijkse medische routineactiviteiten is momenteel slechts de helft ondersteund door gedegen onderzoek, van de medische procedures slechts 21 procent. Al de rest is experience based medicine: diagnose op basis van ervaring. Toch wordt er gepleit voor het opstellen van meer aanbevelingen en protocollen om de kwaliteit te bevorderen.
“Zaligmakend zijn deze richtlijnen zeker niet”, waarschuwt Tony Swinnen van de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH). “De mensen worden tegenwoordig zo frequent met normen om de oren geslagen – hun cholesterol moet omlaag, hun suiker is te hoog – dat ze ziek kunnen worden van de stress om letterlijk goede cijfers te halen. We zijn in de geneeskunde nog altijd te veel met kwantiteit bezig, en te weinig met kwaliteit. Wetenschap en ervaring moeten hand in hand gaan: een huisarts moet de deskundigheid projecteren op de individuele patiënt voor hem. Weinig artsen durven het aan om inzake cholesterol op het belang van een gezonde voeding te wijzen, te hameren op preventie. Maar ze schrijven wel zware ingrepen voor om het leven van een bejaarde met drie maanden te rekken, zonder zich af te vragen wat de patiënt daar zelf van vindt. Patiënten zouden tegen hun artsen meer open kaart moeten spelen, meer zeggen wat ze willen. Nu is hun enige respons dikwijls dat ze wegblijven als ze niet tevreden zijn.”
ANTIBIOTICA VOOR EEN VERKOUDHEID
Toch verdiepen steeds meer patiënten zich zelf in de medische literatuur – of althans in populaire vertalingen daarvan – en bestellen bij de arts wat ze hebben willen. “We moeten werken met patiënten die rechten opeisen, die denken dat ze de wijsheid in pacht hebben via wat ze op het internet of in hun kranten gelezen hebben, en die een enorme consumptiementaliteit ontwikkelen”, stelt professor in de huisartsgeneeskunde Jan Heyrman van de KU Leuven. “Patiënten sturen aan op het krijgen van waar voor hun geld: vele onderzoeken en dure interventies. De arts die hen het ziekst verklaart, en die de zwaarste therapie voorschrijft, is de beste. Waaraan heeft de huisartsengroep dit te danken? Wij zijn een goed opgeleide en in de maatschappij geïntegreerde groep van gedreven academici, die zich binnen hun vakgebied enorm inzetten, die veel en lang werken, relatief laag betaald worden, en hun tevredenheid puren uit de persoonlijke relatie met de dankbare patiënt en het gevoel hun eigen baas te zijn.”
Dat vrijheidsgevoel is relatief. Onderzoek van de Antwerpse universiteit wees uit dat de meerderheid van de artsen vond dat de beste behandeling van acute diarree een voedingspauze gevolgd door een opklimmend dieet was, maar in de praktijk schreven vele huisartsen geregeld darmbewegingremmers (genre Immodium) voor, onder meer omdat de patiënt wilde gaan werken. “We weten ondertussen dat voor keelpijn en verkoudheid antibiotica in 90 procent van de gevallen geen zin hebben”, zegt professor Paul Van Royen. “Toch blijven artsen ze geregeld voorschrijven, deels uit routine zonder reflexie, deels onder druk van de patiënt. Nochtans is de beste behandeling een dag of drie lichte pijnstillers nemen. Routine is niet verkeerd, integendeel, maar een gebrek aan reflexie kan gevaarlijk zijn. Huisartsen zijn niet gemakkelijk te beïnvloeden in het functioneren van hun praktijk. Ze verlangen harde bewijzen voor ze hun routine veranderen, hoewel ze ongetoetste opinies uit het klinisch veld vaak als zoete koek slikken.”
Artsen manifesteren zich zelf als slechte patiënten. Het medische vakblad The Lancet liet weten dat dokters inzake hun eigen diagnose en therapietrouw onbetrouwbaar zijn. Niemand is onfeilbaar, en ook in de artsenwereld schuilen onaangepaste karakters met persoonlijke problemen. Met de regelmaat van een klok komen er berichten in de media over mensen die het slachtoffer werden van soms flagrante medische fouten. In Nederland worden jaarlijks zo’n 25.000 mensen het slachtoffer van een medische fout – drieduizend zouden als gevolg daarvan overlijden. Belgische gegevens blijken onbetrouwbaar, omdat Belgen zeer huiverig zouden zijn om artsen voor beroepsfouten aan te klagen. Op de Landsbond van Christelijke Mutualiteiten komen elk jaar amper driehonderd van de 4,5 miljoen leden over hun arts klagen.
PUNTEN OM LESSEN TE VOLGEN
De Orde van Geneesheren waakt in principe over de kwaliteit van de dienstverlening, maar blijkt in de praktijk de sector in eerste instantie af te schermen en uit de wind te houden. De Dienst Geneeskundige Controle van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) stuurt inspecteurs op controle, maar die opereren wegens onderbestaffing alleen bij acute problemen, en ondernemen geen preventieve acties. De dienst ligt trouwens zwaar onder vuur, onder meer van de overheid, omdat hij te weinig sanctioneert. En als er al eens sancties vallen, en er terugbetaald moet worden, gaan de grote ziekenfondsen op de rem staan. Uiteindelijk zou slechts 30 procent van de van artsen geëiste terugbetalingen effectief geïnd worden.
Artsen sleutelen naarstig zelf aan systemen voor kwaliteitsbewaking en bijsturing. Zo is er de medische profielencommissie, die van elke arts in het land een “vingerafdruk” maakt, op basis van gegevens over aantal consultaties en voorschrijfgedrag. Huisarts Rega is voorzitter van deze commissie: “Elke arts kan getypeerd worden. Ik ben, bijvoorbeeld, iemand die gemiddeld scoort inzake laboratoriumtesten en medische beeldvorming, die weinig doorverwijst, maar veel verpleegkunde voorschrijft. Ik heb wel vier patiënten met prostaatkanker – die kosten mij per jaar een half miljoen frank op mijn profiel.”
“De profielen kunnen dienen om het collectief gedrag van artsen bij te schaven. Eind 1992 stuurden we een brief naar 2350 zware voorschrijvers van klinische biologie, wat leidde tot een vermindering van de omzet met 28,6 procent. Begin 1994 werden 2800 brieven verstuurd inzake medische beeldvorming. Op individueel niveau kan een arts zijn profiel gebruiken om zich te toetsen aan het gemiddelde en zichzelf te bevragen: schrijf ik misschien wat te veel van dit of te weinig van dat voor? Profielen kunnen besproken worden in de lokale kwaliteitsgroepen, waarin 8 tot 25 huisartsen uit een regio zich verzamelen en de anonieme gegevens uit hun groep onder de loep nemen. Zelf hebben we tot nu toe 30 mensen individueel aangeschreven met opmerkingen over hun profiel.”
Een ander element dat werd ingevoerd om de kwaliteit te bevorderen, is de accreditering: artsen kunnen punten verzamelen als ze bijscholing volgen, en worden beloond met de mogelijkheid om dertig frank extra te vragen voor een consultatie. Een systeem dat smeekt om misbruiken, hoewel het artsen uit hun medisch isolement haalde en stimuleerde tot creatieve bijscholingssystemen. Er circuleren echter steeds meer verhalen over farmaceutische bedrijven die lessen – al dan niet gevolgd door een receptie – organiseren om nieuwe producten te belichten. “Ik heb mijn twijfels over de koppeling van accreditering en honorarium”, zegt dokter Swinnen van de WVVH. “Mijns inziens heeft iedereen de plicht zich bij te scholen. Nu krijgen we dikwijls nieuwe verworvenheden aangeboden, die niet per definitie nieuwe inzichten brengen, maar meestal wel duurder zijn dan wat tevoren beschikbaar was. Een nieuwe techniek om een scan van de rug te nemen levert een arts niet noodzakelijk meer kennis op dan een ouderwetse radiografie. Farmaceutische bedrijven zijn zelden geneigd om oude maar duurzame middelen te promoten als ze met iets nieuws kunnen uitpakken.”
EEN FICTIEF SLOKDARMPROBLEEM
De farmaceutische industrie moeit zich blijkbaar steeds meer met de basisgezondheidszorg. “Via een onduidelijk systeem van het plaatsen van onderzoeksprojecten, het sponsoren van congressen en het ondersteunen van publicaties mengt ze zich in de wetenschappelijke ontwikkeling”, beweert professor Heyrman. “Een mooi voorbeeld is slokdarmpathologie. Er zijn weinig patiënten met een slokdarmprobleem, maar het geneeskundig korps wordt momenteel subtiel bewerkt om zelfs bij aanslepende heesheid en een slechte smaak in de mond een onderzoek van de slokdarm voor te stellen en – veiligheidshalve – dure middelen voor te schrijven. Beroepsgroepen in de geneeskunde laten zich stuwen, omdat ze er belang bij hebben dat hun pathologie aandacht haalt. Psychiaters zijn er trots op dat de 21ste eeuw die van de depressie wordt. Pneumologen hopen opnieuw belangrijk te worden met de allergieën en de pollutie. Cardiologen laten zich niet opzij drummen, en houden vol dat alle prioriteiten vervagen naast het belang van het cholesterolgehalte.”
De macht, uitgestraald door wetenschappelijke data en databanken, groeit enorm. Er wordt langs alle kanten op de huisarts ingehamerd. “Maar een consensus is er zelden”, weet voorzitter Moens van de BVAS. “Zo woedt er al jarenlang een debat over de vraag of bloed in de stoelgang een waarde heeft voor het opsporen van darmkanker bij mensen van middelbare leeftijd. En als er al eens overeenstemming is, wil de overheid niet mee. Vorige lente kwamen we tot het inzicht dat er overweldigende bewijzen zijn dat cholesterolverlagende middelen zeer positief zijn voor de preventie van problemen met hart en bloedvaten. Helaas merkte de overheid dat de terugbetaling in deze context de uitgaven voor deze middelen met een factor 2,6 zou doen stijgen, en daar heeft ze het geld niet voor. Hier is dus met wetenschappelijke zekerheid aangetoond dat de kwaliteit van de gezondheidszorg kan verhogen, en toch gebeurt het niet.”
Ook de patiënt moet zijn lesje leren. “De wetenschappelijke overtuiging groeit dat het niet meer nodig is om bij een patiënt ouder dan zeventig de cholesterol te verlagen”, zegt professor Heyrman. “Maar wie krijgt dat aan zijn patiënt verkocht? Geen arts durft inzake huisbezoeken alleen doen wat medisch verantwoord is, want dan worden zijn patiënten kwaad. Wat op symposia als wetenschappelijk relevant wordt bestempeld, krijg ik niet altijd aan mijn patiënten uitgelegd. Ik blijf erbij dat het systeem met open competitie huisartsen kwetsbaar maakt. We werken te defensief, omdat de patiënt ons kan gijzelen. Maar alle tekenen wijzen erop dat in onze sector de vrije markt zijn einde nadert. De weg ligt open voor de derde medische revolutie, die vele misbruiken zal opruimen.”
Dirk Draulans
