1 december is Wereldaidsdag. Als trends zichzelf eerbiedigen, worden ook die donderdag 5205 mensen besmet met hiv. De Verenigde Naties maken zich sterk dat de hiv-epidemie tegen 2030 kan worden uitgeroeid, maar in ontwikke-lingslanden kostte aids in 2015 aan meer dan een miljoen mensen het leven. Knack somt zeven strijdtonelen op in de oorlog tegen aids.
1. DE KERK
‘Ik heb nadien een douche genomen om het risico op hiv te minimaliseren.’ Dat zei Jacob Zuma, de huidige president van Zuid-Afrika, tegen de rechter toen hij in 2006 terechtstond voor de verkrachting van een vrouw van wie hij wist dat ze seropositief was. Het was een tijd waarin Zuid-Afrika met vijf miljoen besmette landgenoten de hoogste hiv-prevalentie ter wereld had. Een tijd ook, waarin toenmalig president Thabo Mbeki zich met kracht tegen de invoer van hiv-remmers verzette, omdat ze vergif zouden zijn van farmaceutische bedrijven die het aidsspook hadden gecreëerd om geld te verdienen. Later onderzoek toonde aan dat zijn getalm tussen 2000 en 2005 naar schatting 300.000 te vermijden dodelijke slachtoffers had geëist. 35.000 baby’s werden nodeloos met hiv geboren.
‘Hiv was een doodsvonnis’, zegt Cyril Nkabinde, hoofdarts van het Bethesda Ziekenhuis in Mkuze, KwaZoeloe-Natal. In de meest oostelijke vergeetput van Zuid-Afrika, schijnbaar zoek geraakt in de schaduw van heuvelrijk Swaziland, is zestig procent van Nkabinde’s patiënten hiv-positief. ‘Mensen hebben lang de ogen gesloten, uit angst. Ze lieten zich niet testen, want er was toch geen hoop.’ Het gat dat de politiek en de wetenschap lieten, sijpelde vol met mythen en noodlottige dogma’s. Kinderen werden verkracht vanuit het hardnekkige geloof dat seks met een maagd aids zou genezen.
Na de Mbeki-jaren volgde de ommezwaai. Zuid-Afrika zette internationaal druk om de prijs van hiv-remmers te verlagen en leverde zelf een forse budgettaire inspanning om de medicatie gratis beschikbaar te maken. ‘Pas nu een nieuwe generatie gezond met hiv kan leven, is er ruimte voor bewustwording’, zegt Nkabinde. Geruchten over helend maagdenbloed hoort hij nog zelden.
Maar de strijd om correcte informatie is lang niet overal gestreden. In de Haïtiaanse hoofdstad Port-au-Prince vecht predikant Joel Sainton al meer dan een decennium tegen misvattingen en onwetendheid. ‘Veel mensen geloven dat aids slechts een verhaaltje is, want ze hebben nooit iemand ontmoet die openlijk toegaf seropositief te zijn.’
Sainton ontdekte in 2003 dat hij zelf hiv had. Hij kreeg het virus van zijn vrouw. ‘Ze kende haar status, maar had het me nooit verteld. Ze overtuigde zichzelf ervan dat het een vergissing van het laboratorium moest zijn.’ Wanneer Sainton het nieuws bekendmaakte in de pinkstergemeente waar hij predikte, werden beiden de kerk uitgegooid. ‘Ze waren bang dat we hen zouden besmetten. Of dat we plots zouden doodvallen in de kerk.’
Sainton werd predikant in een andere pinkstergemeente, maar ook daar moest hij vertrekken toen hij bekendmaakte dat hij seropositief was. Hij ging een bijscholing rond stigmatisering volgen en keerde terug. ‘Ik greep de micro en weigerde die weer af te staan, zodat mensen wel naar me moesten luisteren. Ik kon hun vooroordelen wegnemen. Sindsdien bellen ze mij telkens wanneer iemand in hun omgeving het virus krijgt.’ Volgens Sainton ligt de focus bij hiv-preventie te eenzijdig bij risicogroepen zoals homoseksuelen en sekswerkers. ‘De meeste hiv-positieven zitten in de kerk. Als je het virus wilt uitroeien moet je gelovigen bereiken, want zij zijn seksueel erg actief. Zij zijn de arbeidsters die in de industrieparken werken. Ze worden door hun opzichters tot seks verplicht. Die doen het vaak met acht vrouwen tegelijk, zonder condoom. Daar zit het risico, maar geen enkele ngo kijkt om naar die groep.’
Met zijn Association of People Infected and Affected by HIV/AIDS (APIA) sensibiliseerde Sainton de afgelopen jaren duizenden mensen. De Haïtiaanse overheid schiet daarin volgens hem schromelijk tekort. ‘Politici geven mooie toespraken aan de pers, maar geen informatie aan de bevolking. Seksuele voorlichting op school is van een erbarmelijk niveau.’
Buiten sub-Saharisch Afrika is Haïti met een prevalentie van 2,2 procent een van ’s werelds meest getroffen landen, maar volgens de VN had in 2012 slechts 28 procent van de jonge mannen er basiskennis over hiv. Net die groep is kwetsbaar. Sainton dweilt kerken en scholen af om godvrezende bezwaren tegen condoomgebruik weg te nemen. ‘Haïtianen zitten in een verwrongen positie: Ze zijn al op jonge leeftijd seksueel actief, maar ook erg religieus. Mensen vinden het ondertussen normaal dat een homoseksueel een condoom op zak heeft, maar niet dat een puber zijn voorzorgen neemt.’
2. HET VOETBALVELD
Kennis staat allesbehalve garant voor effectieve preventie, zegt James Donald, programmamanager van de ngo Grassroot Soccer (GRS). ‘Elk Zuid-Afrikaans kind kan je haarfijn uitleggen hoe je aids krijgt en zal beloven een condoom te gebruiken. Maar hoeveel mensen hebben die op zak wanneer de eerste keer zich plots aandient? Preventie is erg complex. Het is meer dan een poster aan de muur. Ondanks alle inspanningen zien we dat het condoomgebruik bij jongeren daalt.’
Hoewel de Zuid-Afrikanen permanent met aidscampagnes worden bestookt, waren er vorig jaar 380.000 nieuwe besmettingen. De rest van de wereld doet procentueel gezien niet beter. UNAIDS trekt aan de alarmbel omdat de hiv-incidentie stagneert, met 1,9 miljoen nieuwe besmettingen per jaar.
In Zuid-Afrika zijn die vooral bij jonge vrouwen problematisch. Ze lopen vier keer meer risico dan hun mannelijke leeftijdsgenoten. Gezien de aard van het seksueel contact absorberen vrouwen hiv sneller dan mannen, maar Donald wijst ook op culturele factoren. ‘Intergenerationele koppels zijn een risicogroep. Een 16-jarig meisje dat een relatie heeft met een 25-jarige man, die al langer seksueel actief is, is hier heel normaal.’
Donald ziet ook een sterke link tussen hiv en gendergeweld. Door verkrachting, maar ook binnen een legitieme relatie is het vaak moeilijk voor vrouwen om aan te dringen op condoomgebruik. Net dat is volgens Donald essentieel. ‘In tegenstelling tot wat Europeanen graag denken, zijn Afrikanen niet promiscuer. De gemiddelde Zuid-Afrikaan heeft in zijn leven niet meer seksuele partners, maar de aard van de relaties is anders. Mannen werken vaak ver van huis. Ze hebben thuis een vriendin, een andere waar ze werken en nog eentje ergens onderweg. Die vrouwen hebben op hun beurt een relatie met één of twee andere mannen. Ze gebruiken aanvankelijk een condoom, maar na verloop van tijd schatten ze het risico lager in. Het probleem van meerdere partners maakt de verspreiding van hiv zo moeilijk te bestrijden.’
Grassroot Soccer probeert in meer dan twintig landen jongeren aan te zetten tot meer condoomgebruik en monogamie. Dat doen ze door de sensibilisering te verpakken als voetbaltraining: in een open goal is het makkelijk scoren. Met een keeper al iets moeilijker. Toch gaan sommige ballen nog steeds binnen. Misschien omdat de doelman bij de derde knal stond te slapen? Lees: na de eerste twee schoten geen condoom meer heeft aangedaan.
De ngo leidt jaarlijks zo’n tweehonderd nieuwe coaches op, die ze rekruteert in de lokale gemeenschappen. Donald: ‘Effectieve preventie vereist niet alleen correcte informatie, maar ook een toekomstperspectief. Veel gemeenschappen hebben een werkloosheidsgraad van zeventig procent. Als jongeren ervan uitgaan dat ze hun school niet zullen afmaken en nooit werk zullen vinden, kan het hen ook niet schelen wat ze met hun gezondheid doen.’ Een derde pijler is volgens Donald dat jongeren bij een volwassene terecht moeten kunnen. ‘Thuis hebben ze vaak geen aanspreekpunt. Meer dan een voetbaltrainer is de coach een vertrouwenspersoon.’
Donald maakt zich sterk dat monogamie en condoomgebruik hoger liggen onder jongeren die de opleiding volgen, maar hij erkent dat het moeilijk is om de langdurige effectiviteit van de campagnes aan te tonen. ‘Jongeren weten wat je wilt horen. Daarom werken we zo veel mogelijk evidence-based en doen we aan opvolging. We stimuleren hen om zich jaarlijks opnieuw te laten testen en gebruiken vingerafdruktechnologie om te zien hoeveel van hen blijven terugkomen.’
3. DE VERLOSTAFEL
Kort na een besmetting met hiv treden griepachtige symptomen op die enkele weken aanhouden. Daarna krijgt je lichaam het virus onder controle en merk je gedurende maanden of zelfs jaren niets van een positieve status. ‘Regelmatige controles zijn daarom essentieel om besmetting van anderen te voorkomen’, zegt Odalys Rodriguez. Na jarenlang als huisarts in een volkswijk in Havana te hebben gewerkt, is ze nu de Cubaanse programmamanager rond gezondheidszorg voor VN-kinderrechtenorganisatie Unicef. De VN propageren Cuba graag als een succesverhaal. Hoewel de Caraïben na sub-Saharisch Afrika de meest getroffen regio zijn, ligt de Cubaanse prevalentie met 0,19 procent van de bevolking niet zoveel hoger dan de Belgische (0,13%) en de helft lager dan die van de Amerikaanse buur (0,38%).
Volgens Rodriguez zit het succes in de gratis eerstelijnsgezondheidszorg. ‘Huisartsen staan heel dicht bij de gemeenschappen waarin ze werken. Ze weten wie er gezondheidsproblemen heeft en wie tot een risicogroep behoort, waardoor ze snel de nodige tests kunnen doen.’ Door de sterke sociale samenhang is het ook onmogelijk dat een zwangerschap ongemerkt voorbijgaat.
Cubaanse vrouwen gaan in de prenatale periode minstens tien keer op doktersbezoek en doen elk trimester een hiv-test. Door vroege detectie en toediening van hiv-remmers wordt het virus niet op het kind overgedragen. Ook na de geboorte is er een strikte opvolging van moeder en zuigeling.
Vorig jaar erkende de Wereldgezondheidsorganisatie Cuba als eerste land dat de hiv-overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap wist uit te roeien. Een kwestie van politieke wil, zegt Rodriguez. ‘Cuba bewijst dat een klein land met erg beperkte middelen een resultaat kan neerzetten dat niet onder hoeft te doen voor rijke landen.’
De Cubaanse case toont waar het afgelopen decennium de successen liggen. Niet in sensibilisering. Slechts zestig procent van de Cubaanse 15- tot 24-jarigen heeft voldoende kennis over hiv, een percentage dat dalende is. Wel detectie en behandeling hebben het verschil gemaakt.
4. DE MAAG
Dat tussen 2010 en 2015 het aantal aidsgerelateerde doden daalde van 1,5 miljoen tot 1,1 miljoen, is grotendeels te danken aan de bredere verspreiding van hiv-remmers. Die verdrijven het virus niet, maar zorgen ervoor dat het zich niet vermenigvuldigt en het afweersysteem niet verder verzwakt, waardoor hiv niet evolueert tot het aidsstadium. Met de juiste medicijnencocktail wordt hiv teruggebracht tot nauwelijks te detecteren waarden.
Eind 2015 hadden 17 miljoen mensen toegang tot hiv-remmers, meer dan dubbel zoveel als in 2010. 3,4 miljoen van hen wonen in Zuid-Afrika, nog steeds het meest door hiv geteisterde land. Dat de Zuid-Afrikaanse levensverwachting steeg van 53 jaar in 2007 naar 61 jaar in 2015 wordt voor een groot deel aan de toegang tot hiv-remmers toegeschreven.
Desondanks oogt de aidsproblematiek er nog steeds dramatisch. In 2015 stierven 180.000 mensen aan aidsgerelateerde aandoeningen. Daarmee is het de derde natuurlijke doodsoorzaak, de tweede onder jongeren. 3,4 miljoen Zuid-Afrikanen mogen dan aidsremmers krijgen, het aantal hiv-besmettingen ligt dubbel zo hoog.
‘Veel hiv-patiënten beginnen aan hun behandeling, maar stoppen ermee’, zegt Donald. Daardoor wordt het virus resistent. Hij ziet vooral een probleem bij jonge mensen. ‘Het stigma blijft groot, waardoor ze de waarheid niet onder ogen willen zien. Ze voelen zich nog gezond en negeren hun status tot ze ziek worden.’
Volgens dokter Nkabinde maakt armoede het verschil. ‘Velen van onze patiënten stoppen de behandeling omdat die hen hongerig maakt en ze geen voedsel hebben. Zelfs de prijs van het openbaar vervoer om naar het ziekenhuis te komen, kan een barrière zijn. Vroeger gaven we bij een doktersbezoek maaltijden aan wie geen middelen had. Dat hielp, maar met zeventig procent werkloosheid betekent het dat je aan zeventig procent van je patiënten voedsel moet geven. Zulke programma’s zijn erg duur.’
5. DE PORTEMONNEE
Wereldwijd had vorig jaar 46 procent van alle hiv-patiënten toegang tot medicatie. Volgens het ’90-90-90′-programma van UNAIDS moet dat naar 90 procent in 2020. 90 procent van de hiv-positieven moet tegen die tijd zijn status kennen en 90 procent van de geïnfecteerden moet het virus hebben onderdrukt. Tegen 2030 moet dat ’95-95-95′ worden – VN-bureaucraten houden van cijferrijtjes – om de epidemie uit te roeien.
Daar is geld voor nodig, veel geld. Tegen 2020 piekt het benodigde budget volgens UNAIDS tot 35,6 miljard dollar. ‘Als we de komende vijf jaar dagelijks drie dollar investeren in elke hiv-patiënt maken we voorgoed een einde aan de epidemie. En we weten dat elke geïnvesteerde dollar voor een return van vijftien dollar zal zorgen’, zei UNAIDS-directeur Michel Sidibé in 2014.
De praktijk klinkt minder glad. Middeninkomenslanden zoals Zuid-Afrika betalen hiv-remmers grotendeels uit eigen zak. In een land waar slechts een kleine minderheid van de bevolking inkomensbelasting betaalt, legt dat een enorme last op de begroting. Het aantal behandelingen verdubbelen, zoals de VN wil, is er allesbehalve makkelijk.
Ook Nigeria – dat met 180.000 aidsdoden in 2015 de wereldranglijst aanvoert naast Zuid-Afrika – ziet veel internationale fondsen verdampen nu het promoveerde van laaginkomens- naar middeninkomensland. ‘Zorgwekkend’, zegt dokter Aminu Magashi van de Nigeriaanse onlinekrant Health Reporters, ‘want gezondheidsprogramma’s hangen vaak volledig van buitenlandse fondsen af. Hiv-remmers waren jarenlang gratis omdat ze betaald werden door USAID en de Wereldbank. Maar sinds die programma’s gestopt zijn, moeten hiv-patiënten plots voor hun medicijnen betalen.’ Hij vreest het ergste als de Nigeriaanse overheid niet drastisch de chronische onderfinanciering van het gezondheidsbudget aanpakt. De hiv-prevalentie is er met twee procent naar sub-Saharische normen eerder laag, maar op een bevolking van 174 miljoen wel goed voor het hoogste aantal besmettingen na Zuid-Afrika. 1,8 miljoen kinderen hebben er door aids geen ouders meer.
6. DE KAST
In 2008 ging in Kenia Shuga in de ether, een soap die jongeren sensibiliseert rond hiv, gezondheid en gendergeweld. Om een groter publiek te bereiken, verhuisde de serie in 2013 naar Nigeria, het epicentrum van de Afrikaanse filmindustrie. Het eerste Nigeriaanse seizoen vond op 88 tv-zenders zijn weg naar 550 miljoen gezinnen.
Broodnodig, zegt onderzoeksjournaliste Tobore Ovuorie, want met een erg hoge mortaliteit en taboesfeer is het in Nigeria vijf na twaalf. In 2013 bezocht ze undercover dertien ziekenhuizen in het land. Ze stelde zich voor als hiv-patiënte en vroeg om een dokter te zien. ‘In tien van de dertien ziekenhuizen werd ik weggestuurd. Verpleegsters beledigden me, dokters weigerden me te behandelen. Ik sprak met hiv-patiënten die soortgelijke ervaringen hadden.’
Stigmatisering doodt, weet ook UNAIDS. Volgens de ’90-90-90′-agenda moet er tegen 2020 ‘nul discriminatie’ zijn. Die weg is nog lang, en niet enkel in landen waar homoseksuelen vervolging riskeren. ‘In onze sociale kring zal nooit iemand als seropositief uit de kast komen. Dat zou sociale zelfmoord zijn’, zegt een jonge, hoogopgeleide blanke Zuid-Afrikaan.
Ook Donald weet hoe zwaar het stigma weegt. ‘Heel de raison d’être van onze organisatie draait rond openheid en een beter begrip van hiv, maar zelfs binnen onze eigen staf durven zeer weinigen zich te outen als seropositief. Een van onze beste coaches vertelde pas enkele dagen voor zijn overlijden dat hij aids had, een donderslag bij heldere hemel. De overheid is in hetzelfde bedje ziek. Een vierde van de volwassen bevolking heeft hiv, maar we hebben welgeteld één bekende ambtenaar die daarvoor uit durft te komen.’
‘Het probleem is dat als je wijst op de risicofactoren – druggebruik, homoseksualiteit, gendergeweld, meerdere partners – je onvermijdelijk het stigma versterkt: als je hiv oploopt, zal je wel een druggebruiker zijn of met vele mannen het bed delen. Ook al is dat in Zuid-Afrika simpelweg niet waar.’
7. HET KRUIS
Sinds 2010 is vrijwillige mannenbesnijdenis een hoofdingrediënt van de strijd tegen hiv/aids in zuidelijk Afrika. Onderzoeken in Kenia, Zuid-Afrika en Uganda hadden aangetoond dat het wegnemen van de voorhuid, die makkelijk hiv absorbeert, de kans op een besmetting met minstens zestig procent reduceert. De Zuid-Afrikaanse dokters Dirk Taljaard en Dino Rech voerden het allereerste onderzoek in Orange Farm, een township nabij Johannesburg, en openden er in 2010 met hun organisatie CHAPS ook de eerste besnijdeniskliniek. Vijftig vestigingen volgden, meer dan driehonderdduizend voorhuiden werden al door CHAPS weggeknipt.
Volgens Mandisi Mfazwe, assistent-manager van de CHAPS-kliniek in Orange Farm, is besnijdenis een goed instrument omdat het, in tegenstelling tot echtelijke trouw, altijd al tot de cultuur heeft behoord. ‘De meeste Zuid-Afrikaanse bevolkingsgroepen kennen een vorm van rituele besnijdenis.’ Volgens Mfazwe zijn in Orange Farm haast alle mannen ondertussen hun voorhuid kwijt. Hij verwacht dat besnijdenis wonderen zal doen voor de strijd tegen hiv. ‘Maar pas tegen 2020 zullen we echt de resultaten zien.’
Op piekdagen voert één dokter hier tot 150 operaties uit, maar vandaag is het rustig in de kliniek. Joseph Mashishi (38) wacht alleen in een lokaaltje tot hij de operatiezaal wordt ingeroepen. ‘Ik woon in een wijk van Johannesburg waar veel mensen hiv hebben. Ik wilde al jaren komen, maar bleef het maar uitstellen. Tot ik vandaag geen enkel excuus meer vond’, zegt Mashishi. Hij werd net gebrieft. ‘Ik zal enkele dagen niet kunnen werken, maar het is me het inkomensverlies waard. Ze zeiden ook dat ik zes weken geen seks mag hebben.’ Hij lacht breed. ‘Maar ik geloof dat twee weken wel genoeg zal zijn.’
Een verpleegster met handschoenen, haarnet en mondmasker komt binnen. ‘Joseph? Get ready to rock-‘n-roll!’
Terwijl aan de andere kant van de dunne wand vrachtwagens door de hoofdstraat denderen, knipt de dokter routineus Mashishi’s voorhuid weg. Hij plaatst twee hechtingen, geeft de draad door aan de verpleegster en is enkele minuten later alweer de deur uit.
Mashishi staart beduusd naar de bloedvlek ter hoogte van zijn kruis en het stukje voorhuid aan het voeteneind. Behoorlijk van zijn melk mankt hij naar de uitgang van de operatiezaal. ‘Als hij zich zes weken kan inhouden, hoeft hij zich geen zorgen te maken’, lacht Mfazwe. ‘Geen man is hier ooit zijn penis verloren.’
DOOR JAN DE DEKEN
‘De gemiddelde Zuid-Afrikaan heeft in zijn leven niet meer seksuele partners dan een Europeaan, maar de aard van de relaties is anders.’
‘Als we de komende vijf jaar dagelijks drie dollar investeren in elke hiv-patiënt maken we voorgoed een einde aan de epidemie.’
‘Ze zeiden dat ik zes weken geen seks mag hebben. Maar ik geloof dat twee weken wel genoeg zal zijn.’
