In de gezondheidszorg slinkt het vertrouwen in minister Rudy Demotte. ‘En toch moeten we de uitgaven nu beheersen. Anders wordt de patiënt de dupe’, zegt voorzitter Marc Justaert van de Christelijke Mutualiteiten. Zijn voorkeur gaat naar maatregelen die ziekenfondsen en artsen samen uitwerken.

Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Rudy Demotte (PS) zakt pijlsnel naar de categorie ‘gewogen en te licht bevonden beleidsverantwoordelijken’. Nochtans mocht hij in de zomer van 2003 als opvolger van Frank Vandenbroucke (SP.A) aan de slag met het peperdure paarse fiat voor een reële uitgavengroei van 4,5 procent per jaar in de ziekteverzekering.

Sindsdien gaf de PS-excellentie in talloze interviews tekst en uitleg over ‘de mens Demotte’ en leidde hij gezondheidsdialogen waarover nadien niets meer vernomen werd. Lange tijd kon hij niet betrapt worden op een heldere uitleg over zijn beleid voor de gezondheidszorg, hoewel die in 2005 ruim 17,2 miljard euro uit het budget van de sociale zekerheid zal opslokken.

Die houding is de laatste weken enigszins veranderd. Daaraan is een resem onheilsberichten – de toegestane uitgavengroei zou zowel in 2004 als 2005 met minstens 300 miljoen euro overschreden worden – niet vreemd. Maar ook in de nieuwe koers van Demotte zit weinig lijn. Eerst kondigde hij zelfs nieuwe uitgaven aan: voor bloedinzamelingen van het Rode Kruis, een betere ziekenhuisfinanciering, een lager remgeld voor generische middelen (evenwaardige, maar goedkopere kopieën van merkgeneesmiddelen waarvan het patent vervallen is), een gratis jaarlijks bezoek voor kinderen aan de tandarts en de terugbetaling van hoorapparaten.

Daartegenover wil de minister met alle macht het voorschrijfgedrag van de artsen intomen en dreigt hij 40 miljoen euro te besparen op hun erelonen. Hij wil ook de programmering van hoogtechnologische medische apparatuur in de hand houden. Bij de artsen is dat in het verkeerde keelgat geschoten. Maar, zegt Marc Justaert, ook bij de ziekenfondsen fronsen we de wenkbrauwen. Justaert is voorzitter van de Christelijke Mutualiteiten (CM) en van een werkgroep waarin artsen en ziekenfondsen samen sleutelen aan voorstellen om de uitgaven in de gezondheidszorg onder controle te houden.

Demotte is meer dan een jaar minister, maar om het tekort in de ziekteverzekering in 2004 tot 20 miljoen euro te beperken, heeft hij alleen boekhoudkundige ingrepen in huis.

MARC JUSTAERT: Voor structurele maatregelen in 2004 is het helaas veel te laat. Demotte moet dus boekhoudkundige trucs toepassen zoals de vertraagde betaling van ziekenhuisfacturen door de ziekenfondsen, de uitgestelde terugbetaling van prothesen en de vervroegde inning van een extra heffing op de farmaceutische industrie.

Positieve maatregelen gaan Demotte duidelijk beter af.

JUSTAERT: Elke minister die moet besparen, probeert de pil te verzachten. En natuurlijk zijn die nieuwe uitgaven van Demotte fantastisch en sympathiek. Maar zijn ze ook wenselijk en is dit het geschikte moment om voor 70 miljoen euro nieuwe maatregelen te plannen als we in 2005 de buikriem moeten aantrekken?

Waarom wacht Demotte niet tot het federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg klaar is met harde cijfers over de ziekenhuisfinanciering? Waarom de tandzorg niet gratis maken voor kinderen van werkzoekenden, gehandicapten en andere mensen in het voorkeurregime van de ziekteverzekering? Dat zou al een grote stap vooruit zijn ten opzichte van de gratis tandzorg die Vandenbroucke in petto had voor scholen met veel kansarme kinderen.

Voor de begroting van de ziekteverzekering van 2005 staat Demotte met de rug tegen de muur.

JUSTAERT: Demotte kan niet meer middelen naar de gezondheidszorg sluizen dan is afgesproken in het regeerakkoord van Paars-bis. Binnen de regering is hem dat luid en duidelijk gezegd.

Demotte gaat ‘genadeloos’ optreden. Maar hoe geloofwaardig is dat?

JUSTAERT: Zijn voorstellen, die nu ook weer niet zo nieuw zijn, zijn niet eerst besproken met de ziekenfondsen en de artsen. De finale vraag is of ze ook zullen worden uitgevoerd. Neem de responsabilisering van de artsen. Er zijn momenteel geen adequate sancties tegen artsen die te veel voorschrijven. De Nationale Raad voor Kwaliteitszorg en de Dienst voor Geneeskundige Controle moeten nog bepalen wanneer een arts overdrijft. Vorige week herinnerde Demotte aan het tariefakkoord voor 2004-2005. Daarin hebben artsen en ziekenfondsen een deel van de verhoging van de erelonen – 40 miljoen euro – gekoppeld aan een trendbreuk in het voorschrijfgedrag. Voor de artsen is er in elk geval geen tariefakkoord meer als Demotte hen die 40 miljoen zomaar afneemt.

De minister wil een belangrijke inspanning vragen van de geneesmiddelensector. Dat is deels terecht, want daar is de budgetoverschrijding telkens het grootst. Demotte denkt onder meer aan een extra heffing voor de farmaceutische industrie, een verhoogde inbreng van de apothekers, een terugbetaling berekend op basis van het goedkoopste geneesmiddel, een indexering van de bijdrage van de patiënt en lager remgeld voor generische middelen.

Over geneesmiddelen is Demotte concreet. Over andere uitgaven in de ziekteverzekering zijn er enkel forse verklaringen. Leert uw ervaring niet dat veel ministerieel geblaat weinig wol oplevert?

JUSTAERT: Dat bewijst hoe moeilijk die andere besparingen zijn. Artsen bijvoorbeeld bestraffen voor het buitensporig voorschrijven van geneesmiddelen is delicaat. Ook Vandenbroucke worstelde daarmee. De meeste artsen beseffen dat ze met gemeenschapsgeld werken en dat een stok achter de deur nodig is. Ook de ziekenfondsen vinden dat. Maar die stok is er nu niet en bij de uitvoerbaarheid zijn er veel vraagtekens.

Vandenbroucke wilde ook referentiebedragen voor eenvoudige ziekenhuisoperaties invoeren. Daarover zegt Demotte niets meer. Vreest hij de reactie van de Waalse ziekenhuizen die op dat vlak veel duurder zijn?

JUSTAERT: Die maatregel is niet van de baan. Het Kenniscentrum werkt aan een studie om hem te kunnen toepassen. Maar we moeten opletten dat uitstel geen afstel wordt. De operatiekosten vormen een van de vele ‘heilige huisjes’. Dat geldt ook voor de programmering van zware medische apparatuur zoals de PET-scanners. Daarvan zijn er dertien goedgekeurd en toch zijn er meer dan twintig geïnstalleerd, vijf in Vlaanderen en de rest in Wallonië en Brussel. Demotte wil daarover onderhandelen met de gemeenschappen. Als dat vruchten afwerpt, doe ik mijn hoed voor hem af.

Wordt u als voorzitter van een werkgroep waarin artsen en ziekenfondsen besparingen uitwerken, nu niet in snelheid genomen?

JUSTAERT: Nee. Demotte is ook niet te benijden. Bij de beheersing van de uitgaven in de gezondheidszorg moet je rekening houden met drie factoren: de medisch-technologische vooruitgang, de vergrijzing van de bevolking en een goede bezoldiging van het personeel. Hierdoor stijgen de ziektekosten sneller dan de toename van het bruto binnenlands product en dan de inkomsten van de sociale bijdragen.

Het politieke compromis over een uitgavengroei van 4,5 procent is daarom goed, want dat betekent dat de overheid wil bijpassen, zodat iedereen de nodige medische zorg kan blijven betalen. Maar in de gezondheidszorg moeten we elke euro ook efficiënt besteden, zonder de kwaliteit te verlagen en in de portemonnee van de patiënt te zitten. Dat kan. Daarom willen ziekenfondsen en artsen zelf onverantwoorde uitgavenstijgingen een halt toeroepen. We hebben al vijftien besparingsideeën besproken.

Besparingsideeën zijn nog geen besparingsmaatregelen.

JUSTAERT: Akkoord, maar dat is wel significant. Een aanpak die de artsen samen met de ziekenfondsen laat overleggen over besparingen, werkt beter dan een waarbij een minister beslissingen oplegt. In november maken we in de werkgroep een stand van zaken om daarna naar een consensus te streven en af te spreken hoe enkele maatregelen in gang kunnen worden gezet. Ik verwacht dat Demotte dat zal honoreren.

Kunt u voorbeelden geven?

JUSTAERT: In de klinische biologie en de radiologie moeten we voor repetitieve diagnostische prestaties nog meer werken met financiële forfaits. Ook het uitmelken van de nomenclatuur moet stoppen. In veel ziekenhuizen gebeuren gewone onderzoeken voor 8.00 uur en na 21.00 uur, omdat er dan een urgentiehonorarium wordt ontvangen. Voorts wordt een reanimatieregeling om iemand in een levensbedreigende situatie aan de monitor te leggen ook vaak toegepast net voor patiënten het ziekenhuis verlaten. Of wordt een patiënt voor een onderzoek soms van het ene naar het andere ziekenhuis gebracht. Zo ontstaat een lucratieve carrousel van volwaardige opnames terwijl het over dezelfde behandeling gaat. Voor zulke gevallen willen we de nomenclatuur herijken.

Voor rust- en verzorgingstehuizen denken we aan een modellijst van geneesmiddelen zodat ze een kostenbewuster aankoop- en voorraadbeleid kunnen voeren. Nog een ander voorstel, dat betwist wordt door de werkgevers, is de afschaffing van het doktersattest voor de eerste twee of drie ziektedagen van een werknemer.

In het huidige tariefakkoord is ook afgesproken dat artsen en ziekenfondsen zich zouden buigen over de relatie tussen huisartsen en specialisten, het globaal medisch dossier en het misbruik van de spoedgevallendiensten door patiënten met gewone aandoeningen. Wat heeft dat al opgeleverd?

JUSTAERT: Voor de urgentiegeneeskunde is er een voorstel om een uniform honorarium voor een spoedraadpleging in te voeren, waarbij de patiënt minder of geen remgeld betaalt als hij is doorverwezen door de huisarts. Ook de discussie over het globaal medisch dossier dat een arts van de patiënt bijhoudt voor een ereloon van 18 euro, is vergevorderd. De CM meent dat de keuze van een patiënt voor een arts niet meer jaarlijks tijdens een raadpleging moet worden bevestigd, maar automatisch kan worden verlengd.

Over een echelonnering van de gezondheidszorg is er geen consensus. Sommigen vinden dat de keuzevrijheid van de patiënt wordt aangetast als hij minder of geen remgeld betaalt aan de specialist na een doorverwijzing door de huisarts. Een ander tegenargument is dat de ziekteverzekering twee keer, voor de raadpleging van de huisarts én de specialist, moet tussenkomen.

Bekijkt u dat enkel financieel?

JUSTAERT: Nee, maar dan blijkt ook hoe gevoelig dat allemaal is. In zeker vier domeinen zijn er wrijvingen tussen specialisten en huisartsen: dermatologie, gynaecologie, oftalmologie en pediatrie.

Zijn dermatologen er ook om een wrat weg te snijden? Moet een vrouw voor een uitstrijkje echt naar de gynaecoloog of kan ze dat ook aan haar huisarts vragen? Is elke oogaandoening een zaak van de oftalmoloog? En wat met ouders van een ziek kind, die rechtstreeks naar de pediater stappen?

Is er niet stilaan sprake van een zinkende Titanic met heel veel werkgroepen en commissies aan boord, die maar niet kunnen beslissen over een doeltreffende en kostenefficiënte gezondheidszorg?

JUSTAERT: Dat gevaar bestaat.

Dat klinkt berustend.

JUSTAERT: Helemaal niet. U mag de betekenis van de werkgroep van artsen en ziekenfondsen niet onderschatten. Nadenken over een beheersing van de ziektekosten is een permanente opdracht. Dat doe je niet alleen één week voor een regeringsconclaaf.

Voor een betaalbare en kwaliteitsvolle gezondheidszorg moeten de uitgaven volgens u ook op langere termijn met 4,5 procent per jaar stijgen. Blijft u bij die stelling?

JUSTAERT: Ja. Wijlen dokter André Wijnen zei altijd dat de uitgaven voor de gezondheidszorg geen grenzen kennen. Dat is natuurlijk niet waar. Tegelijkertijd wordt het een hele klus om de uitgavengroei tot 4,5 procent te beperken.

De Studiecommissie voor de Vergrijzing wil dat het stijgingsritme na 2007 daalt naar gemiddeld 2,8 procent per jaar. Anders verdubbelen de meerkosten van de vergrijzing tegen 2030 van 9 naar 18 miljard euro.

JUSTAERT: Dan moet er een rem worden gezet op de bezoldiging van het verzorgend personeel. Is dat mogelijk? De vakbonden vertellen het tegenovergestelde.

We zullen ook geregeld neen moeten zeggen tegen nieuwe medische ontwikkelingen. Willen we dat als er geneesmiddelen op de markt komen die effectief zijn in de behandeling van aids of kanker? Zeggen we dan dat we die niet terugbetalen?

Door de demografische evolutie komen er steeds meer ouderen bij, die langer leven en meer zorgbehoevend zullen zijn. Voorzien we over tien jaar in financiële middelen voor nieuwe dagverzorgingscentra en rusthuizen? Keren we een halve eeuw terug, toen kinderen hun ouders opvingen en verzorgden? De CM is voor thuiszorg, maar de samenleving is geëvolueerd van de microsolidariteit van een familie naar de macrosolidariteit van een maatschappij, waarin de zorg voor ouderen is uitbesteed. Als we daarvoor niet langer betalen, hebben we een groot probleem.

Bent u niet bang dat de budgettaire hakbijl er uiteindelijk bij wordt gehaald, zoals in Nederland, Duitsland en andere EU-lidstaten?

JUSTAERT: Net daarom moeten we nu maatregelen nemen om de uitgaven in de pas te laten lopen en mogen we niet op onze lauweren rusten omdat het economisch weer wat beter gaat. Anders maken we ons schuldig aan wanbeheer en zal de patiënt de dupe zijn.

Voelt u in deze discussie de hete adem van privé-verzekeraars?

JUSTAERT: We zijn tegen een privatisering van de ziekteverzekering, maar ook tegen een polarisering. Onze privé-verzekeraars zijn gespecialiseerd in het langetermijnsparen en niet in het dekken van ziektekosten. Hun motto is: wat niet berekenbaar is, is niet verzekerbaar. De evolutie van de pensioenen kun je inschatten, zodat de uitbouw van aanvullende pensioenpijlers door privé-verzekeraars perfect mogelijk is. Gezondheidsrisico’s kun je echter niet berekenen en vergen een solidair systeem. Privé-verzekeraars zouden er hun broek aan scheuren.

In de ons omringende landen zijn delen uit het verplichte verzekeringspakket gehaald en door privé-verzekeraars overgenomen. Van die kant voelen we op de Europese markt wel druk. De EU let bij de toepassing van de interne concurrentieregels echter alleen op het product en niet op de actor. Dat privé-verzekeraars winst nastreven, is logisch en legitiem. Maar ziekenfondsen zijn sociale verzekeraars die zonder winstgevend doel werken voor een wettelijke ziekteverzekering. Als zij verplicht worden om winst te maken, moeten ze overschakelen naar risicoselectie en kunnen ze hun huidige rol niet meer vervullen.

U bent ook tegen een splitsing van de ziekteverzekering. Tegelijk wilt u iets doen aan de ‘inter- en intraregionale verschillen’ in de uitgaven. Wat betekent dat dan?

JUSTAERT: Om het systeem in stand te houden moet we ook de onverklaarbare verschillen in de medische uitgaven tussen Vlaanderen, Brussel en Wallonië en binnen die regio’s rechtzetten. Dan besparen we voor het geheel.

Veel heeft te maken met het medisch aanbod. Wallonië is meer hospitaalgericht, Vlaanderen legt de nadruk op eerstelijns gezondheidszorg en thuisverpleging. Maar het grootste probleem is Brussel, met al zijn ziekenhuizen. Zelfs na een correctie met criteria als invaliditeit en werkloosheid liggen de medische kosten in Brussel ver boven het nationale gemiddelde.

Versterkt dat niet de vraag van de Vlaamse partijen om de financiering van het systeem federaal en solidair te houden en de gemeenschappen bevoegd te maken voor de uitgaven?

JUSTAERT: Ik ken die redenering. Geen enkele verzekeraar zou zijn financieel draagvlak verkleinen. Maar ook aan de uitgavenzijde is dat een ingewikkeld vraagstuk. Hoe gebeurt de verdeling van de middelen tussen de gemeenschappen? Op basis van medische risicoprofielen van patiënten of van het medisch aanbod? En wat doen we met Brussel? Voeren we er subnationaliteiten in? Ik vrees voor een oeverloos debat.

Totnogtoe kon niemand me overtuigen dat een communautarisering van de gezondheidszorg meer garanties biedt voor de kwaliteit en de betaalbaarheid. Wat is dan de meerwaarde voor de patiënt? Ook het dossier van de vergrijzing geeft argumenten. In de jaren tachtig heeft Jean-Luc Dehaene (CD&V) als minister van Sociale Zaken (Justaert was toen zijn kabinetschef, nvdr.) een globaal financieel beheer voor de sociale zekerheid ingevoerd. De verschillende kapelletjes – kinderbijslag, werkloosheid, ziekteverzekering, pensioenen, arbeidsongeschiktheid – zijn sindsdien communicerende vaten. Ik blijf dat verdedigen. Er worden minder kinderen geboren en over tien jaar komen er minder jongeren op de arbeidsmarkt. Het geld dat we daardoor sparen in de kinderbijslag en de werkloosheid, kunnen we gebruiken voor de pensioenen en de gezondheidszorg.

Vlaams minister-president Yves Leterme (CD&V) wil in een nieuwe communautaire ronde over de kinderbijslag en de gezondheidszorg spreken. Als CM-voorzitter en ACW-zwaargewicht heeft u hem niet kunnen overtuigen?

JUSTAERT: De CD&V-verantwoordelijken – van Yves Leterme tot waarnemend voorzitter Jo Vandeurzen – weten perfect hoe ik over deze kwestie denk. Ik zie ook geen reden om mijn standpunten, die ik al 20 jaar verdedig, te veranderen. In elk geval moet niemand me verwijten dat ik geen goede Vlaming ben. De CM is trouwens het enige grote ziekenfonds met een voorzitter die Nederlandstalig is.

Door Patrick Martens

‘We zullen ook geregeld neen moeten zeggen tegen nieuwe medische ontwikkelingen.’

‘Als de ziekenfondsen winst moeten maken, dienen ze aan risicoselectie te doen en kunnen ze hun huidige rol niet meer vervullen.’