‘Het systeem van de federale ziekteverzekering is de vertaling van een gezondheidsbeleid dat er niet is. Het gaat over tarieven en niet over objectieven.’ Dat zegt emeritus hoogleraar Yvo Nuyens. Met de manier waarop artsen en ziekenfondsen ‘het zilveren stuurwiel’ van dat systeem in handen houden, is de eerstelijnsgezondheidszorg volgens hem niet gediend.

‘In de voorbije decennia heb ik in een zestigtal landen in onder meer Afrika, Azië, Oost-Europa en Latijns-Amerika mee nagedacht over een betere gezondheidszorg. Ze kennen er geen gevestigde machtsblokken van artsen en ziekenfondsen. Maar wat daar kan, moet hier ook kunnen.’ Dat zegt emeritus hoogleraar medische sociologie Yvo Nuyens (K.U.Leuven en Universiteit Antwerpen).

Nuyens is een controversiële stem in het debat over het gezondheidszorgbeleid. Hij schopt artsenorganisaties en ziekenfondsen regelmatig tegen de schenen. Er zijn ‘grenzen aan de medische macht’, klonk het al in 1976. Ook opdrachten als programmadirecteur bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) en als consultant van niet-gouvernementele organisaties verrijkten daarna zijn inzichten. In Vlaanderen wendt Nuyens zijn dwarse autoriteit nog altijd aan om vooral de eerstelijnszorg anders en beter te ondersteunen.

In de nationale Gezondheidsenquête 2008 zegt 95 procent van de bevolking matig tot zeer tevreden te zijn over de medische zorgen. En volgens een nieuwe gezondheidsbarometer van de denktank Itinera geven artsen een acht op tien aan de gezondheidszorg. Wat is het probleem dan?

Yvo Nuyens: Mijn vraag is vooral: waarop is al die tevredenheid gebaseerd? De omvang van het aanbod? De eigen beleving van de patiënt? Over de kwaliteit van onze gezondheidszorg is in elk geval weinig bekend. In een grote studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (FKG) en het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) vorig jaar luidde de conclusie dat de minimale gegevens ontbreken om ter zake uitspraken te doen. Ook professor Arthur Vleugels (K.U.Leuven) merkte bij de grote ziekenhuisenquête van uw blad ( Knack van 1 maart 2011) op dat er geen criteria zijn voor het resultaat van de zorg in ziekenhuizen, terwijl het voor de eerstelijnszorg evenzeer missen en gissen blijft.

Om iets te kunnen zeggen over de kwaliteit van onze gezondheidszorg zijn drie factoren belangrijk: de klinische kwaliteit (werkt een behandeling of niet), de subjectieve tevredenheid van de patiënt, en de manier waarop de medische zorg door artsen en andere verstrekkers wordt aangeboden en hun praktijk georganiseerd is. Een huisarts bijvoorbeeld die gegevens van zijn patiënten nog uitsluitend op een manuele manier bijhoudt, kan die informatie natuurlijk niet goed delen met specialisten en de thuiszorg.

Artsen zeggen niet tevreden te zijn over het gezondheidszorgbeleid. Samen met de ziekenfondsen bepalen hun belangenorganisaties, de artsensyndicaten, nochtans al bijna een halve eeuw dat beleid.

Nuyens: Dat is inderdaad een contradictie. Normaal gezien zou het Riziv de uitvoerder moeten zijn van een beleid met duidelijke doelstellingen. Maar in ons land gebeurt het omgekeerde. De gezondheidszorg krijgt gestalte vanuit het Riziv. Via de pax medica, die de beruchte artsenstaking van 1964 bezegelde en sindsdien aan de basis ligt van een soort overlegeconomie binnen de gezondheidszorg, hebben ziekenfondsen en artsensyndicaten het zilveren stuurwiel van ons gezondheidsbeleid stevig in handen.

In de zogenaamde Medicomut, de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen, sluiten die twee partijen tarief-akkoorden. Oud-journalist Hugo De Ridder noemt ze een ‘optelsom van corporatistische eisen’ ( Knack Extra van 16 februari 2011).

Nuyens: Ik onderschrijf dat. Kijk naar de reacties op het tariefakkoord voor dit jaar. Cardiologen, dermatologen en andere specialisten vinden dat er voor hen te weinig in zit en lappen de tariefafspraken aan hun laars. De huisartsen voelen zich gerold omdat de automatische verlenging van het elektronisch medisch dossier van de patiënten aan de ziekenfondsen gelaten wordt. En zowat alle geneesheren zijn ontevreden over de indexering van hun ereloon.

De ziekenfondsen verdedigen dergelijke akkoorden omdat ze tariefzekerheid bieden. Patiënten weten wat een arts mag vragen en hoeveel ze zelf moeten bijdragen.

Nuyens: Voor een deel is dat argument larie. Dit jaar hebben acht op de tien artsen zich ertoe geëngageerd de afgesproken tarieven te volgen. Bij de huisartsen ligt dat aantal iets hoger, bij de specialisten iets lager. Maar er zijn grote verschillen tussen de specialismen en tussen streken. Artsen kunnen ook slechts deels geconventioneerd zijn of voor private raadplegingen hogere tarieven aanrekenen. In Brussel bijvoorbeeld bepaalt de grote meerderheid van de specialisten zelf de erelonen. Dat relativeert de veel geroemde tariefzekerheid sterk.

Huisartsen klagen ook al lang over een onderwaardering van hun zogenaamde intellectuele prestaties, maar dat krijgt nauwelijks gehoor in de hybride en complexe structuur van het Riziv. In dat ondoorzichtige imperium van artsensyndicaten en ziekenfondsen komen nieuwe medisch-technische handelingen op de nomenclatuur of de lijst met erkende en terugbetaalde medische zorgen. Ook het werk van huisartsen wordt zo benaderd. Voor een aantal van hun opdrachten sluit die aanpak echter als een tang op een varken. Hoe moet je hun samenwerking met andere gezondheidswerkers binnen een zorgtraject voor chronisch zieken of binnen de thuiszorg in een nomenclatuurnummer omzetten? Is een betaling per prestatie geschikt voor de essentiële rol van de huisarts binnen de palliatieve zorg? En welke ondersteuning heeft een huisarts nodig om bijvoorbeeld jaarlijks vrouwen aan te sporen tot een screening van de borsten of het nemen van een uitstrijkje? Het Riziv zou hier allemaal rekening mee kunnen houden, maar de vraag is of de nomenclatuur en de daaruit afgeleide betaalsystemen daarvoor het aangewezen instrument zijn.

Door de sterke toename van het aantal chronische aandoeningen en door de vergrijzing veranderen de zorgbehoeften. Het systeem van het Riziv daarentegen is nu de vertaling van een gezondheidsbeleid dat er niet is. Het gaat over tarieven en niet over objectieven.

Het budget van de ziekteverzekering – ongeveer 25 miljard euro in 2011 – mag elk jaar met 4,5 procent toenemen. Te veel? Te weinig?

Nuyens: Ik begrijp dat er stilaan een consensus is om die groeinorm voor de uitgaven in de gezondheidszorg te verlagen. Er is een besef dat de bomen niet tot in de hemel kunnen groeien. Bovendien stijgen de uitgaven in de praktijk minder snel dan verwacht. Mijn vraag is dan: ten koste van wie of wat zal de minder snelle toename van de middelen doorgevoerd worden?

Het gaat in de eerste plaats immers over doeltreffendheid én billijkheid. Een verhoging van het remgeld of een verlaging van de maximumfactuur voor patiënten zou efficiënt kunnen zijn, maar dat zijn niet noodzakelijk ook billijke ingrepen. Of kijken we beter naar de manier waarop bij het medisch aanbod de middelen worden aangewend? Dan komen traditioneel de verschillen tussen noord en zuid, maar ook tussen oost en west in beeld. Tegelijk weten we van professor Erik Schokkaert (K.U.Leuven) dat het geen kwestie van taal of cultuur is. De opleiding van artsen, het al dan niet beoefenen van geneeskundige zorgen waarvan bewezen is dat ze werken, en de aan- of afwezigheid van kwaliteitstoetsen bepalen in grote mate hoe snel een patiënt in het ziekenhuis belandt, meer of minder radiologische onderzoeken ondergaat, enzovoort.

De jongste jaren hebben artsen en ziekenfondsen van het jaarbudget van het Riziv 1,2 miljard opzijgelegd in een toekomstfonds voor de vergrijzing. In 2011 wordt 1 miljard doorgeschoven naar andere takken van de sociale zekerheid. Ze krijgen het geld eigenlijk niet op.

Nuyens: Allicht roepen ze hiervoor het principe van de goede huisvader in. Er zijn hoe dan ook grenzen aan de groei van de medische uitgaven. In de VS gaat momenteel al 20 procent van het bruto binnenlands product naar gezondheidszorg. Dat zou bij ons onhaalbaar en onhoudbaar zijn. Vandaar opnieuw mijn vraag naar een meer doelmatige aanwending van de middelen. Mensen trekken nu met dezelfde ziekteklacht naar de spoeddienst van een ziekenhuis, de huisarts én de specialist. Dat kost stukken van mensen. Bij de prijszetting van geneesmiddelen rijzen er eveneens voortdurend vragen.

Daarom is het achterhaald dat bij het Riziv slechts twee partijen de lakens uitdelen. Ook bijvoorbeeld de farmaceutische sector, de ziekenhuizen en autonome patiëntenorganisaties moeten als evenwaardige partners aan tafel komen. Dan kan iedereen geconfronteerd worden met zijn eigen verantwoordelijkheid.

Is het niet extra vreemd dat er met een Riziv-budget van 25 miljard euro zo weinig over de kwaliteit van de gezondheidszorg kan worden gezegd?

Nuyens: In een aantal andere Europese landen kan dat blijkbaar wel. Internationale richtlijnen voor goede medische praktijken bestaan. Indicatoren om de input en de output van medische zorgen te meten, moeten evenmin nog worden uitgevonden. Soms begrijp ik het ook niet meer. Om de gezondheidszorg te monitoren, is alles voorhanden bij ons, maar in België beweegt er op dat vlak weinig of niets. Voorlopig geraken we niet verder dan bijvoorbeeld het bijhouden van minimale klinische gegevens voor ziekenhuizen en een praktijkondersteunend programma van de Vlaamse huisartsenvereniging Domus Medica en de universiteiten. Maar een Europees instrument om het werk van de huisartsen te verbeteren werd dan weer getorpedeerd door het FKG. Bedoeling moet nochtans niet zijn rode kaarten uit te delen, maar de kwaliteit op te krikken.

Ondanks de enorme smak geld die naar de gezondheidszorg gaat, neemt de sociale gezondheidskloof toe. Goed opgeleide en rijke mensen leven alsmaar langer en blijven veel langer gezond dan laaggeschoolde en arme mensen. De Gezondheidsenquête van 2008, een onderzoek naar ‘De sociale staat van Vlaanderen’ in 2009 en een studie van de Koning Boudewijnstichting in 2010 zijn er om dat te staven.

Nuyens: Dat klopt. Die sociale kloof komt op drie manieren tot uiting. Op de eerste plaats is er een gezondheidsverschil, dat in de hand wordt gewerkt door opleiding, inkomen, levensomstandigheden, enzovoort. Ten tweede verschilt ook de toegang tot de gezondheidszorg. Uit de Gezondheidsenquête van 2008 blijkt dat 15 procent van de mensen een medische behandeling uitstelt omdat ze er simpelweg niet genoeg geld voor hebben. In Brussel loopt dat aandeel onder eenoudergezinnen zelfs op tot 50 procent.

Een derde uitingsvorm is beschreven door de Britse professor Michael Marmot, die in de periode 2005-2008 bij de WGO voorzitter was van een commissie die zich boog over de sociale determinanten van gezondheid. Marmot heeft aangetoond dat er ter zake niet alleen een verschil is tussen rijk en arm. Het is veel genuanceerder. De graad van ongelijkheid voor de gezondheid volgt de sociale gelaagdheid van de samenleving. Daarom waarschuwt hij om het gezondheidszorgbeleid niet eenzijdig en exclusief op de armste groepen te richten. Anders dreigt de ongelijkheid op te schuiven en krijgt de lagere middenklasse het harder te verduren. We moeten dus dringend naar een health in all policy of een multifacettenbeleid, waarbij gezondheid ook een centraal aandachtspunt wordt in domeinen zoals werkgelegenheid, huisvesting, onderwijs, ruimtelijke planning, enzovoort.

Ondanks alle cijfergeweld van de jongste jaren over sociale ongelijkheid heeft dat thema overigens nog altijd niet de agenda van de Interministeriële Conferentie voor Volksgezondheid gehaald. Maar de Belgische Europarlementsleden keurden zopas in Straatsburg wel een resolutie goed om de gezondheidsverschillen in de EU weg te werken. Van een paradox gesproken.

Om een meer gelijke toegang tot de gezondheidszorg te waarborgen zijn diverse maatregelen genomen: een maximumfactuur, een verhoogde tussenkomst voor mensen met een Omniostatuut (weduwen, invaliden, wezen, gepensioneerden, bescheiden inkomens), een sociale derdebetalersregeling. Dat volstaat niet?

Nuyens: Het is niet of/of, maar en/en. In de voorbije 40 jaar is voortdurend gesleuteld aan een betere financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg. De afgelopen 20 jaar zijn mensen ook individueel aangesproken om meer te bewegen, fruit te eten, te stoppen met roken en matig te zijn met alcohol. In Vlaanderen is er bovendien in alle regio’s een lokaal gezondheidsoverleg om iets te doen aan ziektepreventie en gezondheidsbevordering. Dat heeft allemaal zijn nut, maar ik betwijfel of dat zonder een multifacettenbeleid doeltreffend is.

Intussen betalen patiënten al 25 tot 30 procent van hun medische zorgen zelf. Ook het belang van aanvullende (hospitalisatie)verzekeringen neemt toe.

Nuyens: Dat is een dramatische ontwikkeling, omdat veel mensen noodzakelijke zorgen niet kunnen betalen. Ze holt de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering uit. Een eigen bijdrage van 25 tot 30 procent betekent immers dat die verzekering onvoldoende tussenbeide komt en/of dat nieuwe behandelingen niet gedekt worden.

Over de aanvullende verzekeringen weten we dat meer dan een derde van de bevolking die niet heeft. Net de mensen die het het hardst nodig hebben – chronisch zieken, ouderen, patiënten die met HIV besmet zijn, enzovoort – worden ook niet toegelaten door private verzekeraars. Solidariteit staat niet in hun woordenboek. Om die reden is het aanvullende aanbod van de ziekenfondsen op dat vlak belangrijk.

Maar zorgwekkend is wel dat ze elkaar daarmee sinds kort hard beconcurreren, door het remgeld voor de medische zorgen en psychotherapie voor kinderen te vergoeden. Die prijzenslag draagt bij aan het risico dat de dekking van alsmaar meer medische zorgen wordt overgeheveld van de verplichte naar de aanvullende regeling. In plaats daarvan zouden de zieken-fondsen zich ook veel harder kunnen inspannen om, bij wijze van voorbeeld, de eerstelijnsgezondheidszorg gratis te maken.

Over de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen organiseerde Vlaams minister van Welzijn en Volksgezondheid Jo Vandeurzen (CD&V) in december vorig jaar een grote conferentie. Blijkt dat die eerstelijnszorg nog altijd even krom is als in 1982, toen de Koning Boudewijnstichting een soortgelijk initiatief nam.

Nuyens: Eigenlijk is er op Vlaams niveau niet genoeg actueel onderzoeksmateriaal om een zinnig woord over de eerstelijnszorg te zeggen. Bij het FKG zijn die gegevens evenmin te vinden. Daar worden veel rapporten gemaakt over de klinische praktijk en nieuwe medische technologieën, ook om na te gaan of ze in het ziekteverzekeringspakket kunnen worden opgenomen. Met het onderzoek naar de medische dienstverlening is het echter heel pover gesteld. Zo is er niet eens een kadaster van alle huisartsen, thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten, enzovoort in de eerstelijnsgezondheidszorg. Daarom heb ik er bij minister Vandeurzen op aangedrongen werk te maken van een onderzoeksagenda, zodat kan worden nagegaan of de eerstelijnszorg goed of niet goed bezig is.

De Gezondheidsenquête van 2008 biedt alvast veel aanwijzingen dat het nuttig zou zijn als er meer lijn in de eerstelijnszorg wordt gebracht. Voorbeelden? In Vlaanderen zijn er jaarlijks 8000 sterfgevallen die door een aangepaste medische interventie vermeden kunnen worden. Een significant aantal vrouwen meldt zich niet voor een screening van de borsten. Een grote groep laaggeschoolden kampt met een te hoge cholesterol, maar laat dat niet onderzoeken. Vele patiënten trekken nog altijd zonder verwijsbrief van hun huisarts naar een specialist. In 100 kleinere Vlaamse gemeenten is er zelfs geen huisarts meer. Bij de centra voor geestelijke gezondheidszorg moet je drie maanden wachten voor een eerste gesprek. Een kwart van alle problemen die bij de huisarts worden aangekaart, is niet medisch van aard en gaat over echtscheiding, geweld binnen een gezin, werkloosheid of armoede. Maar nogmaals: dit zijn slechts indicaties. Het is geen sluitend verhaal om een beleid op te stoelen.

Op het congres in december pleitte u voor een eerstelijnsgezondheidszorg die ‘comprehensief, geïntegreerd, continu en direct toegankelijk’ moet zijn. Dat zijn veel dure en ingewikkelde woorden op een rij.

Nuyens: (grijnst) Ook een emeritus hoogleraar moet soms nog eens zijn statuut bevestigen. Maar die woorden geven wel de kernfuncties en uitdagingen voor de eerstelijnszorg van de toekomst aan.

In de voorbije 40 jaar is het aantal diensten en zorgverstrekkers op de eerste lijn enorm gestegen. Tegelijk denkt en handelt iedereen binnen de eigen zorgkoker. Door de veroudering van de bevolking en het opduiken van nieuwe zorgnoden is het meer dan ooit relevant dat al die mensen en diensten samenwerken. Neem een kankerpatiënt in zijn laatste levensmaanden. Zo iemand kan niet goed verzorgd en opgevangen worden als er geen korte en open lijnen tussen de huisarts, het ziekenhuis, de thuiszorg en de palliatieve zorg zijn. Dat is in het belang van de patiënt en het dient de doelmatigheid. Je vermijdt dat telkens dezelfde diagnoses gesteld worden, dat iedere keer weer een raadpleging nodig is voor een voorschrift voor een geneesmiddel of een speciale therapie, enzovoort.

Congressen houden is één zaak, maar bent u ook positief over het beleid van minister Vandeurzen?

Nuyens:Give peace a chance, zou ik zeggen. Mijn antwoord op die vraag is dus ja én nee. Positief was dat in de aanloop naar het congres, en ondanks de kritiek van ziekenfondsen en sommige artsenorganisaties, iedereen die dat wilde een inbreng heeft gehad. Dat krijgt nu een vervolg in een Samenwerkingsplatform Eerstelijnszorg. Goed is voorts dat de minister de voordelen inschat van de informatietechnologie voor de communicatie tussen eerstelijnswerkers en dat er ruimte is voor experimenten om de samenwerking tussen bijvoorbeeld huisartsen en Kind en Gezin te verbeteren. Ook zinvol is de keuze voor flexibele samenwerkingsvormen – dat kan gaan van solisten die met elkaar contractuele afspraken maken, tot het geintegreerde model van een wijkgezondheidscentrum. Vandeurzen wil nagaan hoe die diverse vormen financieel en logistiek ondersteund kunnen worden.

Aan de andere kant betreur ik dat er geen duidelijke aanzetten zijn om de betrokkenheid van patiëntenorganisaties te versterken en dat er niet gedacht wordt aan een ombudsfunctie voor de eerstelijnszorg. Ook vind ik dat de onderzoeksagenda van de minister voorlopig te academisch is opgevat. Het zou goed zijn dat alle diensten en zorgverstrekkers onderzoeksinstrumenten krijgen om hun werk permanent te evalueren en uit te zoeken wat ze nodig hebben om beter te functioneren. Dat kan volgens mij echt bijdragen tot een ontvoogding van het voetvolk van de eerste lijn. Jammer vind ik ten slotte dat Vandeurzen voorlopig niet met een volwaardig beleidsplan voor de eerstelijnszorg op de proppen komt, omdat een nieuwe staatshervorming met meer bevoegdheden voor een Vlaams gezondheidsbeleid uitblijft.

Heeft Vandeurzen wat het laatste betreft dan geen punt?

Nuyens: Voor een deel wel. Als Vlaams minister is hij gewonnen voor een uitbreiding van de sociale derdebetalersregeling, meer psychologische hulp op de eerste lijn en het afremmen van het overmatig gebruik van de spoeddiensten. Maar voor al deze punten is hij nu afhankelijk van wat ziekenfondsen en artsenorganisaties binnen het federale Riziv met elkaar overeenkomen.

Hij zou bovendien kunnen anticiperen op meer Vlaamse bevoegdheden. In plaats van te wachten op een nieuwe bevoegdheidsverdeling en dan te zien wat daarmee kan worden gedaan, zou ik omgekeerd te werk gaan: welke gezondheidszorg willen we in Vlaanderen en welke bevoegdheden hebben we daarvoor nodig? Ik wil dus niet alleen weten of de beruchte vette vis een tarbot of een haring zal zijn, maar ook welke meester-koks die vis volgens welk recept zullen bereiden en wie alleen de visgraten krijgt. Met andere woorden, hoe willen we dat onze gezondheidszorg er over tien of twintig jaar uitziet? Met meer of minder overheid? Met meer of minder marktwerking? Met een Vlaamse kopie van de Medicomut of met een overlegmodel weg van de hokjesmentaliteit, zoals Riziv-topman Jo De Cock onlangs liet verstaan? Of je dit nu door een federale of een Vlaamse bril bekijkt, uiteindelijk gaan al mijn vragen steeds weer over de balans tussen doelmatigheid en billijkheid.

DOOR PATRICK MARTENS

‘Om de gezondheidszorg te monitoren, is alles voorhanden bij ons, maar in België beweegt er op dat vlak weinig of niets.’