In drie jaar tijd is het gebruik van Rilatine in België verdubbeld. Maar ADHD-pillen zijn geen onschuldige snoepjes. Europa doet een veiligheidsonderzoek.
De ADHD-epidemie rukt razendsnel op in het Westen. Kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder of ADHD wiebelen en friemelen, zijn vlug afgeleid en handelen zonder na te denken. Kenmerkend voor de gedragsstoornis zijn concentratiegebrek, impulsiviteit en hyperactiviteit. Ongeveer één op de twintig kinderen heeft er last van. Wat dat drukke gedrag precies veroorzaakt, is niet bekend. In de jaren zestig werden voor het eerst ADHD-medicamenten gebruikt om ‘hyperactieve’ kinderen rustiger te maken. Het gedragsprobleem heeft altijd al bestaan, maar de kwaal wordt in toenemende mate met een pil opgelost.
Pillen tegen ADHD worden aan steeds jongere kinderen gegeven, aan volwassenen, en als ‘blokpillen’ aan studenten. In ons land ligt het gebruik van Rilatine in 2007 dubbel zo hoog als in 2005 (zie kader) – met onverklaarbare verkooppieken vooral in Zuid-West-Vlaanderen. Het aantal dagdoses steeg van bijna 1,8 miljoen in 2005 naar bijna 3,5 miljoen in 2007. In die drie jaar groeide het aantal Rilatine slikkende pa-tiënten van bijna 16.000 in 2005 tot bijna 30.000 in 2007. Nochtans gaat het niet om onschuldige snoepjes. ADHD-pillen zoals Rilatine en Concerta (met de actieve stof methylfenidaat) zijn stimulerende middelen die op de hersenen inwerken zoals amfetamines en cocaïne dat doen, met mogelijk ernstige bijwerkingen. De geneesmiddelen-autoriteit EMEA in Londen, de Europese tegenhanger van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), onderzoekt momenteel de veiligheid van de in Europa goedgekeurde medicamenten die methyl-fenidaat bevatten. ‘De Europese Commissie heeft deze veiligheidsprocedure opgestart in het kader van risico’s op hart- en vaatziekten en herseninfarcten’, zegt Monika Benstetter, woordvoerster van EMEA. Al in het voorjaar van 2007 drong de Amerikaanse FDA er bij de fabrikanten van alle in de VS goedgekeurde ADHD-geneesmiddelen op aan om in de patiëntenbijsluiters te attenderen op mogelijke risico’s op hart- en vaatproblemen en op psychiatrische nevenwerkingen die met het gebruik van de pillen gepaard kunnen gaan, en mogelijke voorzorgsmaatregelen te adviseren.
ERNSTIGE BIJWERKINGEN
‘De actieve stof in Rilatine en Concerta, methylfenidaat, geeft zeer veel bijwerkingen’, bevestigt Bruno Toussaint, hoofdredacteur van het Franse vakblad Prescrire. ‘Iedereen die Rilatine neemt, kan plots een psychose krijgen, manisch worden, last krijgen van hallucinaties en agressiviteit. Dat zijn vaak voorkomende, ernstige bijwerkingen. Daarnaast zien we ook groeivertraging en neurologische afhankelijkheid. Kinderen met aangeboren hartaandoeningen lopen een verhoogd risico op plotse sterfte en acute hartklachten als ze ADHD-pillen nemen.’ (nog meer bijwerkingen vindt u op www.lareb.nl/zoek/geneesmiddel.asp)
Om problemen te voorkomen, riep de American Heart Association er eerder dit jaar toe op dat kinderen voor de opstart van een behandeling met ADHD-pillen hun hart zouden laten nakijken en een elektrocar-diogram zouden laten nemen.
Nieuwe richtlijnen van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raden ADHD-pillen af voor kleuters jonger dan vijf. Een behandeling met ADHD-pillen blijft bij voorkeur beperkt tot kinderen met heel zware vormen van ADHD (www.nice.org.uk). De richtlijnen dringen ook aan op de ontwikkeling van trainingsprogramma’s voor de diagnose en het omgaan met ADHD voor alle professionele zorgverleners en leerkrachten. Ouders zouden acht tot twaalf weken durende trainingsprogramma’s aangeboden moeten krijgen om te leren hoe ze beter met hun kinderen met ADHD kunnen omgaan.
AL HEEL JONG PRESTEREN
Maar waar komt die grote drang vandaan om druk gedrag in toenemende mate met een pilletje op te lossen? De belangrijkste verklaring voor de ADHD-epidemie is volgens Trudy Dehue, hoogleraar theorie en geschiedenis van de psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, dat mensen het beste willen voor hun kind in een maatschappij waar de prestatie-eisen steeds groter worden. Kinderen moeten in westerse samenlevingen, zoals volwassenen, dus al heel jong presteren. ‘Je moet ervoor zorgen dat je kind goed voorbereid is op de toekomst in een concurrentiemaatschappij’, zegt Dehue. ‘Als je daar niet alles aan doet, faalt het kind en faal jij mee.’
Dehue publiceerde onlangs een boek over de neiging om alle verschijnselen van neerslachtigheid als een ziekte te bestempelen ( De Depressie-epidemie, uitgeverij Augustus). Ze wil het ADHD-probleem niet bagatelliseren. ‘Er zijn kinderen en volwassenen die werkelijk grote gedragsproblemen hebben’, zegt Dehue. ‘Maar daarnaast werden veel stoornissen onder het begrip ADHD ondergebracht die daar eigenlijk niet thuishoren.’
ADHD is volgens Dehue niet veel meer dan een naam voor een tekort aan concentratie, te druk gedrag en wat andere kenmerken. ‘Toen Amerikaanse psychiaters in de jaren zeventig ruim 300 namen bedachten voor allerlei onwenselijke emoties en gedragingen, wilden ze in feite alleen maar afspraken maken, zoals: “We gebruiken deze ziektenaam alleen als iemand aan crite-rium a, b en c voldoet”‘, legt Dehue uit. ‘Sommige psychiaters spraken toen al de vrees uit dat al die namen in de praktijk zouden worden aangezien voor de interne oorzaak van de problemen.’
En dat is volgens haar precies wat er wereldwijd en op grote schaal is gebeurd. Niet alleen leken, maar ook hulpverleners praten over de psychiatrische indelingen alsof het oorzaken zijn. Dehue: ‘Als ADHD een stoornis is die in iemand huist, dan hoef je niet te werken aan de externe oorzaken van de problemen.’
Het andere deel van de verklaring voor de ADHD-epidemie is dat de psychiatrie een hechte band is aangegaan met de farmaceutische industrie. ‘Die komt het goed uit als gedragsproblemen het imago van een ziekte hebben’, beklemtoont Dehue.
WIENS BROOD MEN EET…
Tussen de wereld van de farmaceutische firma’s en de wetenschappelijke wereld blijkt de verwevenheid inderdaad groot. Kijk bijvoorbeeld naar de lancering van het relatief nieuwe ADHD-medicijn Strattera. ‘Strattera werd gelanceerd door het farmaceutische bedrijf Eli Lilly als een middel tegen ADHD zonder de mogelijk nadelige eigenschappen van stimulerende middelen zoals Rilatine’, zegt psychiater Walter Vandereycken van de K.U.Leuven. ‘Chemisch lijkt Strattera op een antidepressief middel. Toen het middel werd gelanceerd, was binnen de Amerikaanse FDA net de kritiek op gang gekomen in verband met zelfdestructief en impulsief gedrag bij kinderen en jongeren die antidepressiva namen. De FDA werd plots strenger, en in Europa werd men veel sceptischer.’ Een half jaar na de marktintroductie in Nederland moest Eli Lilly van de overheid een waarschuwingsbrief aan alle artsen sturen nadat bij een meta-analyse van klinische onderzoeken naar Strattera een ‘significante’ toename van suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten aan het licht was gekomen.
Eli Lilly bokste terug met forse marketing. ‘Om artsen voor het product te winnen, haalde Eli Lilly de ADHD-goeroe Russell A.Barkley naar Amsterdam voor een promotietournee door Europa’, zegt Vandereycken. ‘Een hele bus vol psychiaters en kinderpsychiaters reed naar Schiphol om de lezing, met lunch uiteraard, bij te wonen. De Nederlandse en Belgische ADHD-coryfeeën Jan Buitelaar en Marina Danckaerts werd gevraagd om kritische bedenkingen te geven – nadat Barkley zijn promotiepraatje had gehouden. Maar hoe onafhankelijk zijn sprekers op een symposium dat wordt gesponsord door de firma voor wie ze ook betaald onderzoek doen? Kun je nog onafhankelijk zijn als je eet uit de hand van de industrie? Die cruciale vraag geldt in het bijzonder voor universitaire onderzoekers die vaak als wetenschappelijke scheidsrechters optreden.’
‘Het probleem van belangenverstrengeling is nog meer aan de orde bij de zogenaamd “wetenschappelijke richtlijnen” voor de behandeling van ADHD’, beklemtoont Vandereycken. ‘De invloed daarvan op het voorschrijfgedrag van artsen is immens. We evolueren naar een geneeskunde van richtlijnen waarbij artsen beoordeeld worden op de mate waarin ze praktijkrichtlijnen opvolgen. Daar is niets op tegen, zolang de richtlijnen gebaseerd zijn op kritisch onafhankelijk onderzoek. Maar de meeste deskundigen in de commissies die dergelijke richtlijnen opstellen, hebben financiële banden met de farmaceutische industrie. Niet zelden zijn zelfs de vergaderingen van dergelijke commissies gesponsord. Het grote probleem is dat de opvattingen van academische opinion leaders ook doorsijpelen naar de publieke opinie, via patiëntenver-enigingen zoals Zit Stil en het Nederlandse Balans. Achter de schermen zie je dat die verenigingen gesponsord zijn door de farmaceutische industrie. De Nederlanders hebben daar intussen wat striktere regels voor gemaakt. Zij geven geen belastinggeld meer als die organisaties ook geld krijgen van de commerciële sector.’
Psychiatrieprofessor Marina Danckaerts (K.U.Leuven) ontvangt, net als haar Nederlandse evenknie Jan Buitelaar (Radboud Universiteit Nijmegen) en veel andere experts, financiële steun van farmaceutische bedrijven die onder andere ADHD-medicatie op de markt brengen (zie kader 2). Volgens Jan Buitelaar is financiering van farmaceutische bedrijven aan medical opinion leaders wel degelijk mogelijk zonder dat er sprake kan zijn van beïnvloeding. ‘Binnen de groep Europese experts die de Europese ADHD-richtlijnen schreven, is een gedragscode ontwikkeld omtrent de relatie met de farmaceutische industrie’, aldus Buitelaar. ‘Van het grootste belang is transparantie, dat toehoorders weet hebben van mogelijke belangenconflicten. Dat een spreker ook betrokken is als adviseur bij een farmaceutisch bedrijf betekent niet per se dat wat die spreker vertelt onwaar is. Net zo min als dat een spreker die geen banden heeft met de industrie per se wel de waarheid vertelt.’
‘In die ethische code staat onder meer dat wanneer er artikels geschreven worden – en waarbij onderzoeksinformatie aangeleverd wordt door de firma’s of samenkomsten worden gefinancierd – dat op een volledig onafhankelijke wijze zal gebeuren’, zegt Marina Danckaerts. ‘Op geen enkele manier kan zo’n bedrijf invloed uitoefenen op de inhoud. Hetzelfde geldt voor de lezingen waaraan wij deelnemen.’
‘Het is onmogelijk om nieuwe medicijnen te ontwikkelen zonder de samenwerking tussen experts van farmaceutische bedrijven en universiteiten’, zegt Richard Bergström, lid van EFPIA, de Europese koepelorganisatie van de farmaceutische industrie. ‘Die samenwerking wil niet noodzakelijk zeggen dat je vooringenomen bent, maar je moet het bekendmaken. We vinden het belangrijk dat die relaties zichtbaar zijn. Daarom hebben we de verplichte bekendmaking van belangenconflicten opgenomen in de code die we met de Europese associatie voor artsen, de CPME, hebben ontwikkeld.’ (1)
Marc De Meyere, emeritus professor huisartensengeneeskunde aan de UGent, is het daar niet mee eens. ‘Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt. Dat geldt evenzeer voor topprofessoren’, aldus De Meyere. Hij is voormalig hoofdredacteur van Minerva, het Belgische vakblad voor evidence based medicine (wetenschappelijk bewezen geneeskunde) (zie kader).
Bruno Toussaint van het vakblad Prescrire staat er net zo tegenover: ‘Wie met de farmaceutische industrie geld verdient, kan tegenover die industrie geen objectieve houding meer aannemen. Objectiviteit is dan gewoon onmogelijk.’
ALLEEN GELD VOOR PILLEN
De grote klemtoon in het ADHD-onderzoek ligt op pillen. Relatief weinig aandacht gaat naar niet-medicamenteuze behandelingswijzen of naar de onderliggende oorzaken van ADHD. ‘De industrie financiert goede studies die er hoofdzakelijk op gericht zijn om aan te tonen dat een bepaald geneesmiddel goed genoeg is om geregistreerd, terugbetaald en voorgeschreven te worden’, zegt Marc De Meyere. ‘Het uitblijven van onderzoek naar de niet-medicamenteuze behandeling van klachten is een fundamenteel probleem. Dit zou een taak kunnen zijn voor het Riziv.’
Het Riziv beschikt over de mogelijkheid om onderzoek naar niet-medicamenteuze behandelwijzen te financieren. ‘We kunnen hiervoor het Federaal Kenniscentrum inschakelen’, zegt Ri De Ridder, directeur-generaal van het Riziv. ‘Het kaderartikel 56 laat het Riziv eveneens toe om bij wijze van experiment bepaalde nieuwe vormen van zorg te betalen en op beperkte schaal in te voeren, gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek.’
Eerder dit jaar moest de Nederlandse onderzoekster Lidy Pelsser nog schooien om fondsen voor haar onderzoek. Pelsser, die werkt voor het Nederlandse ADHD Research Centrum en nauw samenwerkt met de universiteiten van Nijmegen en Wageningen, onderzoekt als enige de mogelijke samenhang tussen ADHD en voeding (zie: http:// www.adhdenvoeding .nl/). Ze ontwikkelt een aangepast dieet voor kinderen met ADHD waarbij bepaalde voedingsstoffen worden weggelaten – een zogeheten uitsluitingsdieet. De Nederlandse overheid weigerde hier geld voor op tafel te leggen. Pelsser kreeg uiteindelijk centen van een anonieme privédonor nadat het Nederlandse nieuwsprogramma EénVandaag van de Tros en de Avro berichtte over de mogelijke stopzetting van haar onderzoek.
‘Voeding heeft een grote invloed op onze gezondheid’, zegt Pelsser. ‘ADHD zou vergeleken kunnen worden met eczeem en astma. Alleen gaat het bij ADHD niet om de huid of de longen, maar om een ander orgaan: de hersenen. Zowel bij eczeem en astma als bij ADHD is de aanleg vaak genetisch bepaald. De diagnose wordt bij de drie ziekten gesteld op basis van symptomen. Naar de oorzaken van eczeem en astma doet men onderzoek, maar naar de oorzaken van ADHD gebeurt dat nauwelijks. Wat veroorzaakt ADHD? Dat weten we niet precies. Dus zeggen we: ADHD is multifactorieel. Het enige antwoord dat meer en meer kinderen op hun drukke gedrag krijgen is een pil.’
Het dieet van Pelsser is niet toegespitst op het vermijden van kleurstoffen, smaakversterkers, of suikers. ‘Het is doodgewone voeding waar een kind druk van kan worden’, aldus Pelsser. ‘Het gaat daarbij niet om hevige acute reacties, maar om geleidelijk toenemend druk gedrag, bijvoorbeeld als je kind regelmatig melk drinkt of tomaten eet. Gedurende vijf weken volgen de kinderen een streng dieet, waarna geleidelijk één na één opnieuw voedingsmiddelen worden uitgeprobeerd en toegevoegd. Door middel van provocatie worden reacties uitgelokt. Zien we reacties, dan worden de stoffen in kwestie minstens een tijdlang weggelaten. Kinderen die niet op aangepaste voeding reageren, worden doorverwezen voor verder advies en een eventuele behandeling met medicijnen.’
In een eerste onderzoek reageerde 60 procent van de kinderen gunstig op het uitsluitingsdieet van Lidy Pelsser. Het ging echter om een beperkte groep kinderen, zonder controlegroep. In het tweede dieetonderzoek, dat Pelsser dit voorjaar in European Child & Adolescent Psychiatry publiceerde, vertoont 73 procent van de kinderen na de introductie van het uitsluitingsdieet gunstige gedragsveranderingen.
Ook andere symptomen die vaak en veelvuldig samen met ADHD voorkomen, zoals huiduitslag, hoofdpijn en overmatig drinken, bleken volgens ouders en leerkrachten sterk te verbeteren. Het ging nog altijd om een beperkte groep van 27 kinderen. ‘Maar de resultaten zijn dermate verbluffend dat zelfs bij deze kleine groep een statistisch significant effect naar voren komt’, zegt professor Klaas Frankena (Universiteit Wageningen), de statisticus die Pelsser bij haar onderzoek begeleidt. ‘Zelfs onze reviewers waren van mening dat de substantiële veranderingen die optraden niet te wijten konden zijn aan een placebo-effect’, bevestigt ook professor Jan Buitelaar. Ook hij begeleidt Pelssers onderzoek.
Vandaag zet Pelsser een vervolgonderzoek op bij 100 kinderen, met controlegroepen en naast het dieet een uitgebreid bloedonderzoek. Aan de hand van het bloedonderzoek willen de onderzoekers achterhalen hoe het komt dat sommige kinderen ADHD krijgen van bepaalde voedingsmiddelen. Pelsser: ‘Als het om een allergie gaat, zijn er stoffen in het bloed aanwezig die we kunnen herkennen. Als we die stoffen niet in het bloed aantreffen, is het een niet-allergische overgevoeligheid. Dat verklaren is moeilijk. In dat geval weten we niet zeker welke stoffen we precies moeten zoeken.’ Het nieuwe onderzoek van Pelsser doorstond alvast de peer review van het medische vakblad The Lancet.
Het laatste woord over de link tussen ADHD en voeding is niet gezegd. Het blijft wachten op de resultaten van dit vervolgonderzoek vooraleer hierover definitieve uitspraken kunnen worden gedaan. ‘Zolang we de resultaten niet kennen van het vervolgonderzoek zou ik over de onderzoeksresultaten voorzichtig communiceren’, aldus professor Buitelaar. ‘Maar het is duidelijk dat voeding en dieet mogelijk een positieve invloed kunnen hebben op gedragsproblemen, minstens bij jonge kinderen.’
‘Over de impact van een dieet op gedrag is op dit moment nog geen enkele waardevolle studie beschikbaar’, benadrukt De Meyere, die ervaring heeft met de beoordeling van de wetenschappelijkheid van onderzoeksprotocollen. ‘Voor ADHD-medicijnen zijn er wel heel wat studies die de effectiviteit bewijzen. Maar de ongewenste nevenwerkingen zijn niet te verwaarlozen.’
Als het nieuwe onderzoek van Pelsser het vorige bevestigt, betekent dat een kentering in de behandeling van ADHD, met mogelijk gunstige gevolgen voor de patiënten en het budget van Volksgezondheid. ’70 procent van de kinderen die nu medicijnen slikken, kan met het uitsluitingsdieet wellicht van zijn drukke gedrag worden afgeholpen’, zegt Pelsser. De Meyere: ‘Als dit vervolgonderzoek positief uitvalt, moet het dieet in het behandelingsprotocol van ADHD worden opgenomen.’
(1) HTTP://212.3.246.100/OBJECTS/2/FILES/EFPIACPMEJOINTDECLARATION.P DIT IS HET DERDE VAN VIER ARTIKELEN OVER GENEESMIDDELENVEILIGHEID IN EUROPA, EEN PRODUCTIE VAN HET INVESTIGATIVE REPORTERS NETWORK EUROPE (IRENE, www.irene-reporters.org). HET PROJECT KWAM TOT STAND MET DE FINANCIëLE STEUN VAN HET FONDS PASCAL DECROOS IN BRUSSEL EN HET FONDS VOOR BIJZONDERE JOURNALISTIEKE PROJECTEN IN AMSTERDAM.
DOOR MARLEEN TEUGELS, JOOP BOUMA EN BRIGITTE ALFTER
