Recente cijfers over de houding van Belgische artsen omtrent actieve levensbeëindiging illustreren dat onze artsen niet bang zijn van het “dodelijke spuitje”, wel van communicatie met de patiënt.
Huisarts Marc Cosyns, onderzoeker in de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de Universiteit Gent, wordt jaarlijks gemiddeld vijf keer geconfronteerd met een patiënt die verzoekt om zijn leven actief te beëindigen – kortom: euthanasie. Dat is meer dan de gemiddelde huisarts, maar Cosyns is iemand die gelooft in een sterke communicatie met de patiënt en zijn familie, én in thuiszorg. De meeste huisartsen in ons land zouden één of twee keer per jaar met actieve levensbeëindiging te maken krijgen, en daar dikwijls onwennig opreageren.
De Vlaamse huisarts staat nochtans niet huiverig tegenover euthanasie. Dat blijkt uit cijfers die Cosyns nu zaterdag voorstelt op het huisartsencongres. Die lichtte hij uit een project over “Handelwijzen van Hasseltse artsen rond het levenseinde van hun patiënten” dat gecoördineerd werd door Luc Deliëns van de Vakgroep Medische Sociologie aan de VU Brussel. Bij sterfgevallen waar een actieve levensbeëindiging mogelijk was – twee derde van het totaal – paste de huisarts die in 57 procent van de gevallen ook toe. De ingrepen konden worden verdeeld in 26 procent stopzetten of niet beginnen van een behandeling, 24 procent opdrijven van de pijnstilling en 7 procent toedienen van een dodelijk middel.
Nadere analyse wees uit dat de huisartsen zeer goed wisten wat ze deden: 35 procent was zich bewust van het potentieel levensbeëindigend effect van zijn handeling, voor 38 procent was dit effect mee het doel ervan en voor 27 procent was het zelfs de expliciete betrachting – deze laatste groep betrof vooral, maar niet uitsluitend, ingrepen op verzoek van de patiënt. “Het meest opvallende resultaat was echter dat driekwart van de ingrepen gebeurde zonder overleg met de patiënt”, zegt Cosyns. “In een kwart van de gevallen dacht de arts zelfs dat de patiënt het niet zou aankunnen om over levensbeëindiging te praten. Onze artsen zijn niet opgeleid om met hun patiënten te communiceren. Ze hebben in hun relatie met patiënten altijd gedaan wat ze dachten te moeten doen, dus waarom zouden ze zich dan op het einde van een leven om een gesprek bekommeren? Deze houding moet dringend veranderen. Het is bemoedigend dat de nieuwe curricula voor artsenopleiding in de goede richting wijzen.”
ARTSEN MOETEN HET ZELF DOEN
Cosyns haalde zijn cijfers uit een verkennend onderzoek van 269 overlijdens in Hasselt in 1996. 94 artsen namen aan het onderzoek deel. Globaal bleek er in 4,8 procent van de gevallen een dodelijk middel te zijn toegediend. Uit de cijfers kwamen weinig verschillen tussen huisartsen en specialisten naar voren. “Vele huisartsen blijken wel liberale ideeën over levensbeëindiging te hebben, maar die uiten zich niet altijd in hun praktijk”, zegt Cosyns. “Specialisten zijn conservatiever. Ze namen ook minder talrijk aan de enquête deel. Toch is het een feit dat in ons land de medische praktijk rond levensbeëindiging sterk afwijkt van de traditionele maatschappelijke norm.”
De Belgische resultaten sloten vrij goed aan bij vergelijkbare studies uit Nederland en Australië (zie grafiek). België bleek dus zeker geen ethisch conservatief land wat zijn artsenpopulatie betreft. Nader onderzoek wees overigens uit dat de levensverkorting in bijna de helft van de gevallen op minder dan een dag werd geschat – slechts voor een vijfde werd een verkorting van meer dan een week gerapporteerd. Oudere artsen bleken frequenter een behandeling te stoppen of niet uit te voeren dan jonge collega’s, maar de laatste groep ging vaker de pijnbestrijding opdrijven. Er was geen verband met geslacht of – een beetje merkwaardig – levensbeschouwing van de arts. Slechts in de helft van de gevallen van levensbeëindiging werd een collega geraadpleegd.
Vooral kankerpatiënten kregen een dodelijk middel toegediend. Als het thuis gebeurde, werd het middel door de huisarts ingespoten, meestal op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Maar in het ziekenhuis moesten verpleegkundigen de producten toedienen, in afwezigheid van de behandelende arts en zonder verzoek van de patiënt. “Typisch”, benadrukt Cosyns. “De arts beslist, misschien wel ethisch bewogen, maar zonder overleg, noch met de patiënt, noch met de verpleegkundige, die wel de spuit mag hanteren. Als artsen per se de beslissingsmacht willen behouden, dat ze de ingreep dan ook zelf uitvoeren. Maar waarom zouden verpleegkundigen die, met de nodige palliatieve deskundigheid, meestal veel dichter bij de patiënten staan, in dit verband niet meer bevoegdheid krijgen?”
Het schrijnend gebrek aan overleg dook ook op in een studie van Jean-Louis Vincent, hoofd van de afdeling Intensieve Zorg van het Universitair Ziekenhuis Erasmus in Brussel. Hij voerde een enquête uit bij “intensivisten” in twaalf Europese landen. De resultaten verschenen twee weken geleden in het vakblad Critical Care Medicine. België viel voor een paar parameters op (zie tabel). Zo was er in ons land een verhoudingsgewijs lage bereidheid om zogenaamd “hopeloze” patiënten in een ziekenhuis op te nemen. België scoorde wel hoog wat betreft de bereidheid van artsen om de dood te versnellen bij patiënten die geen kans meer hadden op een “betekenisvol” leven. Alleen Frankrijk deed beter. Bij ons verklaarde 57 procent van de ondervraagde artsen dat ze zo’n ingreep uitvoeren – het gemiddelde voor Europa was 40 procent.
DE DOOD IS EEN TABOE
“Als arts moeten we leren het agressief nastreven van overleving af te wegen tegen het aanvaarden van de dood”, zegt Vincent. “Het verzoek van de verwanten van een patiënt om ons best te doen, moet niet noodzakelijk vertaald worden in herhaalde agressieve ingrepen om iemand in leven te houden. Soms wordt dat verzoek het best gediend door dergelijke ingrepen niet uit te voeren. Het tegenovergestelde scenario, waarin de patiënt beslist om een behandeling te weigeren, is dan weer moeilijk te verzoenen met de traditionele, paternalistische medische ethiek. Nochtans worden rechten en autonomie van patiënten steeds relevanter in medische beslissingen. We moeten die uitdagingen durven aangaan.”
Maar er is nog werk aan de winkel. Uit Vincents bevraging bleek dat niet minder dan 42 procent van de artsen vond dat ethische problemen uitsluitend de artsen zelf aangingen. Slechts 17 procent meende dat ze vooral de patiënt en zijn familie aanbelangden; 41 procent was van oordeel dat iedereen erbij betrokken moest worden. Vooral in “liberale” regio’s als Nederland en Scandinavië werd er druk met patiënten overlegd. In ons land vond bijna de helft van de artsen dat ze met patiënten over levensbeëindiging moesten praten, hoewel amper 16 procent dat ook werkelijk deed. Elders in Europa, vooral in het zuiden, overheerst waarschijnlijk de vrees voor gerechtelijke vervolging: daar werd weinig of niet met de patiënt over levensbeëindiging gepraat.
Vincents cijfers leveren nog interessante inzichten op. Zo verklaarden vele artsen dat er een schrijnend tekort is aan opvangmogelijkheden (“bedden”) in de afdeling Intensieve Zorg van ziekenhuizen. Toch blijven vele – vooral jonge – artsen bereid om, tegen beter weten in, hopeloze patiënten op de afdeling toe te laten, wat de overlevingskansen van patiënten in minder kritieke toestand verkleint. Vreemd was dat vrouwelijke artsen minder geneigd waren om met patiënten over levensbeëindiging te praten dan mannelijke. Katholieke artsen praatten hierover veel minder dan protestantse of vrijzinnige – ze voerden ook veel minder levensbeëindigende activiteiten uit.
“Opvallend was het grote verschil tussen wat artsen vonden dat er gedaan moest worden, en wat ze in feite deden”, meldt Vincent. “Dat bewijst dat het om een heel gevoelige materie gaat, waarvan de assimilatie dikwijls uitgesteld wordt. Toch neemt de frequentie van het niet uitvoeren of stopzetten van een behandeling toe. Nu al is de meerderheid van de overlijdens op een afdeling Intensieve Zorg het gevolg van het stopzetten van een behandeling. Daarbij wordt slechts in de helft van de gevallen met de patiënt of zijn familie overlegd. De westerse maatschappij beschouwt de dood nog altijd als een taboe en het is soms gemakkelijker om er met collega’s over te praten dan met de patiënt en zijn familie.”
Vincent vindt het goed dat er in ons land over euthanasie gedebatteerd wordt, maar hij is “er niet van overtuigd dat er iets aan de wet moet veranderen”. Een visie die bij vele artsen lijkt te leven: laat ons rustig doen, we zoeken het zelf wel uit. Het is evident dat huisarts Cosyns niet op dezelfde golflengte zit, maar toch houdt hij zijn hart vast voor wat er uit de bus gaat komen: “Het debat lijkt alleen te zullen gaan over euthanasie, en dat wil men in de strafwet, maar de rest van de stervensbegeleiding, daarover wil men zwijgen. Ik vind dat fundamenteel fout. Ik vind dat het debat in een heel ruim kader moet worden geplaatst. Ik meen trouwens dat het parlement niet de procedure mag bepalen die artsen inzake levensbeëindiging moeten hanteren. Het parlement moet maatschappelijke keuzen maken.”
EEN CONSENSUS IS NIET NODIG
De kwestie dreigt een hypocriet karakter te krijgen. De ploegen rond Paul Schotsmans van de KU Leuven en Bart Van den Enden van de Universiteit Antwerpen promoten sinds enige tijd het concept van de “gecontroleerde sedatie”: een soort palliatieve geneeskunde waarbij een patiënt in comateuze toestand wordt gebracht, maar toch als gevolg van zijn ziekte moet sterven. Dat zal niet onder een eventuele wetgeving over euthanasie vallen. Verder wordt er in het raadgevend Comité voor Bio-ethiek, zoals het grijze clubje van mannelijke wijzen heet, ijverig gezocht naar een consensus rond vier voorstellen, waarbij zelfs vrijzinnig boegbeeld Etienne Vermeersch heel wat water in zijn wijn wil doen.
“Ik begrijp niet waarom er naar een consensus wordt gestreefd”, zegt Cosyns. “Een goede gezondheidszorg impliceert, naast een basiszorg toegankelijk voor iedereen, ook de beschikbaarheid van keuzes voor de patiënt. Een arts moet zijn patiënten een pakket van mogelijkheden aanbieden, gestoeld op wetenschappelijke evidentie, waaruit na overleg gekozen kan worden. Dat geldt evenzeer voor levensbeëindiging als voor andere handelingen. We moeten de artsenopleiding zo aanpassen dat artsen gemotiveerd worden om met hun patiënten te communiceren. De tijd dat ze alleen beslissen, is voorbij. De patiënten zijn beter geïnformeerd. Levensbeëindiging zou beter opgenomen worden in een algemene wet over patiëntenrechten dan in een aparte strafwet. In Nederland wordt 60 procent van de euthanasiegevallen niet meer gemeld sinds daar een wet van kracht is die artsen tot een ongelooflijke papiermolen verplicht en een risico op gerechtelijke vervolging inhoudt.”
Overleg is het sleutelwoord in Cosyns’ visie – “dat zou toch evident moeten zijn in onze maatschappij”. Zelfs eenvoudig ingaan op het verzoek van een patiënt vindt hij onvoldoende: “Een arts moet in alle omstandigheden alle mogelijkheden toelichten.” Om in te spelen op gevallen van wilsonbekwaamheid – zoals coma of dementie – moet er een kader voor geregeld hernieuwbare wilsbeschikking komen, dat ook in een wet over patiëntenrechten zou passen. Cosyns ziet deze rechten niet als negatieve en voor een rechtbank afdwingbare eisen, maar juist als uitgangspunten voor overleg. De wilsbeschikking zou ook, in de vorm van een “handleiding” van wat een patiënt wil dat er met hem op het einde van zijn leven gebeurt, opgenomen kunnen worden in het globaal medisch dossier, waarover nu in artsenkringen veel te doen is.
“Ik hoop dat er onder de nieuwe minister van Volksgezondheid eindelijk gestreefd zal worden naar een globale visie op de gezondheidszorg, waarin de patiënt centraal staat”, besluit Cosyns. “Het debat over levensbeëindiging zou daar perfect in passen. Ik ben alleen bang dat een aantal progressievelingen er nu absoluut een wet over euthanasie wil doordrukken, omdat het ineens kan. De vraag of de patiënt ermee gebaat zal zijn, lijkt dan weer negatief te moeten worden beantwoord.”
Dirk Draulans
