De christelijke en socialistische werknemersbewegingen moeten niet weten van een commercialisering van de zorg. Daar worden patiënten en zorgbehoevende bejaarden niet beter van, aldus ziekenfondsleiders Marc Justaert en Guy Peeters.

De christelijke en socialistische werknemersbewegingen vieren hun jaarlijkse feestdag ook dit jaar apart. Maar omdat de rode 1 meidag en de christelijke Rerum Novarumviering voor een keer samenvallen, trekken ze door deze unieke kronkel van de kalender ook aan hetzelfde zeel. In de aanloop naar 1 mei zetten de vakbonden ACV en ABVV zich samen met de christelijke en socialistische ziekenfondsen tijdens een gemeenschappelijk colloquium op 28 april schrap tegen het vermarkten van de zorgsector.

Hoewel de commercialisering van de gezondheids- en welzijnszorg in ons land voorlopig een beperkt fenomeen is, zijn voorzitter Marc Justaert van het christelijk ziekenfonds en algemeen secretaris Guy Peeters van de socialistische mutualiteiten toch bezorgd. ‘Bij ons is die ontwikkeling inderdaad minder zichtbaar dan in de buurlanden. In Frankrijk en Duitsland nemen grote verzekeraars en investeringsgroepen zoals het Zweedse Capio ziekenhuizen en rusthuizen over. In Nederland groeit het aantal commerciële initiatieven, zelfs tot in de huisartsgeneeskunde en de thuiszorg. In ons land waren er in het verleden al de klinische labs. Intussen steekt de commercialisering ook bij de rusthuizen de kop op’, zegt Justaert.

Peeters beaamt: ‘Het vermarkten van de zorg zal zich het meest manifesteren in het domein van de vergrijzing. Denk aan rusthuizen, serviceflats en aangepaste woningen met zorgverlening. Die evolutie is nieuw voor ons systeem van sociale bescherming. Zullen die initiatieven aan dezelfde regels onderworpen worden als de non-profitsector voor de zorgkwaliteit en de kosten voor rusthuisbewoners en patiënten?’

Waarom is meer commercialisering van de zorg niet wenselijk?

GUY PEETERS: De vakbonden en ziekenfondsen zijn drie jaar geleden met succes van leer getrokken tegen de toepassing van de Bolkesteinrichtlijn over een vrije Europese dienstenmarkt in de zorgsector. Het zou onzinnig zijn als we het vermarkten van de zorg nu zonder meer aanvaarden. We moeten extra op onze hoede zijn en niet alleen voor nieuwe commerciële praktijken. Neem de oogartsen, die steeds meer de ziekenhuizen verlaten voor een privépraktijk en vrij hun tarieven bepalen. Voor mensen met oogklachten kan dat resulteren in gepeperde rekeningen. Ik zeg dit ook omdat een nieuwe ledenenquête geleerd heeft dat amper 25 procent bij een ziekenhuisopname vooraf voldoende ingelicht is over een behandeling of ingreep, en dat 65 procent niet weet hoeveel na afloop dient te worden betaald.

MARC JUSTAERT: In onze gezondheidszorg zijn de uitgaven ongelijk gespreid. Dat is mogelijk omdat een grote groep van gezonde mensen solidair is met een veel kleinere groep van zieken en zorgbehoevenden. Die solidariteit in een stelsel van verplichte verzekering dreigt verbroken te worden ten koste van de tweede groep, die meer zal moeten betalen. In de zorg gelden ook niet de normale regels van vraag en aanbod. Een patiënt of een bejaarde kiest niet vrij. Het is de huisarts die tegen de patiënt zegt naar welk ziekenhuis hij moet. Bij een opname in een rusthuis heeft de familie een grote vinger in de pap.

Commerciële initiatieven willen winst maken. Ze kunnen dat doen door de prijs te verhogen, minder verplegend personeel in te schakelen of sober met de voeding te zijn. Of ze gaan over tot cherry picking en richten zich in de rusthuissector enkel tot bejaarden die minder zorg nodig hebben. Met als gevolg dat de zwaar zorgbehoevenden dan voor de non-profitinstellingen zijn. Maar die kunnen dat niet volhouden, want voor een gezond financieel beheer is een mix nodig van ouderen die minder en ouderen die meer zorg vragen.

PEETERS: Onze bezorgdheid neemt toe door de armoedecijfers, want de regel blijft dat arm ziek maakt en dat ziek arm maakt. De ledenenquête bevestigt het andermaal: hoe hoger het inkomen en de opleiding, hoe beter patiënten kennis hebben van een behandeling en de kosten. We weten ook dat de levensverwachting van rijkere en hoger opgeleide mensen 7 jaar meer bedraagt en dat armere en lager opgeleide mensen 17 jaar minder lang gezond zijn. Met 15 procent armen in ons land is er dus reden genoeg om kritisch te zijn over het vermarkten van de zorg.

U bent tevreden over het afblokken van de Bolkesteinrichtlijn, maar andere Europese regelgeving en rechtspraak is blijkbaar evenmin geruststellend?

PEETERS: In de gezondheidszorg hebben we al sinds het arrest Kohl-Decker van 1998 te maken met de Europese regels over het vrije verkeer van personen en van diensten en goederen. Voor ambulante zorg kan een patiënt zonder toestemming van een ziekenfonds of verzekeraar in een andere lidstaat terecht. Voor een hospitalisatie is die toestemming wel vereist, maar kan ze niet worden geweigerd als een patiënt te lang moet wachten of een behandeling niet in eigen land kan krijgen. Maar het patiëntenverkeer dat hieruit voortvloeit – onder meer in de grensregio’s – zorgt niet echt voor grote problemen.

Beschouwt Europa de zorgverstrekkers niet te veel als ‘economische actoren’ en de gezondheidszorg te weinig als ‘een dienst van algemeen belang’?

JUSTAERT: Een door de overheid georganiseerde en verplichte ziekteverzekering is voor Europa een zaak van algemeen belang. Voor een betere definitie van deze notie is het wachten op de resultaten van een onderzoek van de Europese Commissie naar de interne markt van de gezondheidszorg. Wij zijn alleszins vragende partij om de gezondheidszorg als een dienst van algemeen belang concreter te omschrijven.

Het probleem is dat de Europese Commissie in de zorgsector enkel kijkt naar het product of een dienst, en niet het verschil wil zien tussen een overheid, een non-profitorganisatie of een commercieel bedrijf als de aanbieder ervan. Zo is er op dit ogenblik een door Assuralia-Argenta ingeleide inbreukprocedure tegen onze ziekenfondsen in verband met de toepassing van de Europese verzekeringsrichtlijn op de hospitalisatieverzekeringen voor onze leden. Volgens de klacht zouden we ons aan dezelfde regels als privéverzekeraars moeten houden. Het boeit de Europese Commissie maar matig dat we als organisaties zonder winstoogmerk niet alleen een taak hebben voor de verplichte ziekteverzekering ( nvdr. de terugbetaling van medische kosten), maar met de ledenbijdragen ook eigen sociale activiteiten en diensten organiseren. We doen dat net vanwege de ongelijke spreiding van gezondheidsrisico’s en de solidariteit tussen zieke en gezonde mensen. Als de waarde daarvan niet meer erkend wordt, is Europa verkeerd bezig.

PEETERS: Europa steekt veel meer tijd en energie in de interne markt en de vrije concurrentie dan in wat de core business van een sociaal beleid zou moeten zijn. Ik merk alleszins niet dat de Europese instanties zich buigen over de vraag hoe we ons moeten voorbereiden op de gevolgen van de vergrijzing van de bevolking.

Biedt het vermarkten van de zorg geen economische kansen? In het rapport ‘Dare and Care’ spreekt het Verbond van Belgische Ondernemingen (VBO) over 6000 nieuwe jobs in de ‘witte economie’. De werkgeversorganisatie denkt aan telegeneeskunde en de opvang van 50.000 buitenlandse patiënten extra per jaar in onze ziekenhuizen, want die zijn nu niet eens voor 75 procent bezet.

JUSTAERT: Akkoord, op voorwaarde dat de Belgische patiënten niet op wachtlijsten terechtkomen, een gelijke behandeling krijgen en niet méér moeten betalen. Bovendien moeten de winsten, die een ziekenhuis zo kan maken, opnieuw gebruikt worden in het voordeel van de patiënten door bijvoorbeeld meer zorgpersoneel aan het werk te zetten en de kwaliteit van de zorg te verhogen.

PEETERS: De ‘witte economie’ van het VBO moet transparant zijn, met een correcte en juiste prijs voor buitenlandse patiën- ten. Naast de behandeling, zijn er immers ook de afschrijvingen van de investeringen in de ziekenhuisinfrastructuur. Als die niet worden aangerekend, draaien alleen de Belgische ziekteverzekering en de regio’s hiervoor op.

Door de informatie- en communicatietechnologie bestaan er in de gezondheidszorg geen grenzen meer. Het is perfect mogelijk dat een academisch ziekenhuis in Amsterdam online in contact is met een behandelend geneesheer in Gent. Of dat een lab in Mechelen scanbeelden van ziekenhuizen uit de hele wereld analyseert. Maar we moeten opletten dat de digitale kloof, die al groot is, niet tot een duale benadering van de patiënten leidt. Op dat vlak heeft Europa eveneens een opdracht.

JUSTAERT: Het VBO-rapport is ook interessant omdat het leert dat er in sommige regio’s van ons land een overaanbod van ziekenhuisbedden is en dat in een aantal naburige landen patiënten op wachtlijsten staan voor heupprothesen en hartchirurgie. Niet voor niets sturen Nederlandse verzekeraars leden naar ziekenhuizen in Antwerpen of Limburg, want daar worden ze sneller en goedkoper geholpen.

In Nederland is de ziekteverzekering sinds januari 2006 grondig veranderd. Alle verzekeraars, ook de ziekenfondsen, kopen er bij artsen, ziekenhuizen en andere verstrekkers zorg in voor hun aangesloten patiënten. Maar het gevolg is dat specialisten meer operaties uitvoeren en de kosten met 12 procent gestegen zijn.

PEETERS: Ook wie geen wetenschapper is, kon deze uitkomst van de verangelsaksing van het Nederlandse model voorspellen. Vooraleer in ons land met dergelijke draconische hervormingen wordt uitgepakt, denken we dus maar beter goed na.

JUSTAERT: Nederlandse verzekeraars passen zorgcontractering toe. Ze sluiten overeenkomsten over zorgverlening, prijs en kwaliteit af met sommige ziekenhuizen en zorgverstrekkers. Met andere doen ze dat niet. Als we die werkwijze zouden overnemen, kunnen niet gecontracteerde artsen en ziekenhuizen bij ons op termijn hun deuren sluiten.

Dragen de ziekenfondsen zelf niet bij tot het vermarkten van de zorg door bij de ledenwerving te zwaaien met financiële beloningen voor wellness en fitness, exotische reizen en kortingen bij de aankoop van een auto van een bepaald merk?

PEETERS: U verwijst met dat laatste voorbeeld naar een recent incident met ons socialistisch ziekenfonds in Antwerpen, dat een Renault in het uitstalraam had geplaatst. Maar daar heb ik meteen zelf een einde aan gemaakt, omdat de nationale leiding bij ons statutair die macht heeft. Andere ziekenfondsen zouden dit het best ook zo in hun statuten regelen.

JUSTAERT: Samen vragen we al lang aan de overheid om deloyale concurrentie tussen de ziekenfondsen de kop in te drukken. Onze aanvullende activiteiten moeten verband houden met de gezondheid en het welzijn van de eigen leden, en niet dienen om leden van andere ziekenfondsen af te snoepen.

PEETERS: Ook in die aanvullende diensten zoals bejaardenhulp en thuiszorg geven we voorrang aan de zwakkeren. Voor jongere, gezonde mensen is dat aanbod misschien minder interessant, terwijl ze toch een ledenbijdrage betalen. Maar net dat kritische punt van solidariteit buiten de Onafhankelijke Ziekenfondsen uit om hen lid te maken, zoals ik kon lezen in een mailing die mijn twee dochters ontvingen. Omgekeerd sporen de Onafhankelijke Ziekenfondsen oudere, zorgbehoevende mensen aan om snel naar ons over te stappen, omdat ze kennelijk financieel niet zo interessant voor hen zijn.

Als door die aanpak duizenden jongere leden dreigen op te stappen, begrijp ik dat onze regionale secretarissen soms de trappers verliezen. Om dat te vermijden, proberen we zelf beter te omschrijven welke aanvullende activiteiten betrekking hebben op het fysieke, psychische en sociale welzijn van onze leden. Daarnaast hebben Marc en ik aan de Controledienst voor de ziekenfondsen gevraagd om een lijst te maken met activiteiten die overeenstemmen met de geest van de ziekenfondswet van 1990.

Het budget van de ziekteverzekering is gestegen van 12,4 miljard in 2002 tot 21,5 miljard dit jaar. Desondanks betalen patiënten al ruim een kwart van hun medische kosten zelf.

JUSTAERT: Met de medische maximumfactuur, een zorgforfait voor mensen met hoge gezondheidskosten en andere maatregelen is al veel gedaan aan dat probleem. Maar er blijven zwakke plekken, zoals de ziekenhuisfacturen. Door de supplementen lopen die voor een twee- of meerpersonenkamer op tot gemiddeld 300 euro per opname, en voor een eenpersoonskamer tot gemiddeld 1000 euro per opname. Daarom zijn we het eens met het Verbond van Verzorgingsinstellingen (nvdr. de koepelorganisatie van katholieke ziekenhuizen en rusthuizen) om nog enkel voor eenpersoons- kamers ereloonsupplementen aan te rekenen en die te beperken tot 100 procent.

Over het terugschroeven van de ziekenhuissupplementen wordt al bijna 20 jaar gebakkeleid. Veel heeft dat niet uitgehaald.

JUSTAERT: Dat klopt niet helemaal. Verschillende groepen – weduwen, invaliden, gepensioneerden, wezen, chronisch zieken – betalen geen supplementen meer bij een ziekenhuisopname in een kamer voor twee of meer personen. Intussen proberen we stap voor stap de supplementen voor operatiemateriaal te beperken en ervoor te zorgen dat dit materiaal wordt terugbetaald door de ziekteverzekering.

PEETERS: We moeten de uitgestoken hand van het VVI aannemen. Ik begrijp ook dat het verbond wil spreken over de financiering van de ziekenhuistekorten (360 miljoen) en de achterstallige ziekenhuisrekeningen (400 miljoen). Maar dan zou ik willen dat die rekeningen helder zijn. Het is toch bizar dat het ene ziekenhuis heel hoge supplementen voor erelonen, kamerverblijf en materialen vraagt en dat het andere met veel minder toekomt. Voorts moet de wet op de patiëntenrechten correct worden toegepast. Bij een ziekenhuisopname heeft een patiënt het recht om medisch goed geïnformeerd te worden en te beslissen of een behandeling wordt gestart. In de realiteit is de uitleg vaak beperkt tot de kosten die een patiënt mag verwachten. Op een moment dat hij door zijn ziekte of aandoening met de rug tegen de muur staat, kan dat niet de bedoeling zijn. Daarvan zijn opnieuw de sociaal zwakkeren de dupe.

Die groep stelt ook steeds meer een medische behandeling uit omdat ze het niet kan betalen, zo blijkt uit alle armoederapporten.

PEETERS: De enige oplossing voor dat probleem van uitgestelde zorg is een versterking van de verplichte ziekteverzekering. Dat kan door de financiering op peil te houden, maar niet door selectief te werk te gaan voor de terugbetaling van medische kosten. Anders zullen rijkere en gezonde mensen zich afvragen waarom ze volgens hun inkomen moeten blijven bijdragen. Dat is het begin van de uitholling van de solidariteit.

De regering-Leterme wil ‘het totale aandeel van de patiënten’ in de medische kosten niet laten toenemen en ‘de ongelijkheden in de gezondheidszorg beperken’. De christelijke ziekenfondsen noemen dat ‘een goed begin’.

PEETERS: Goede intenties zijn altijd een goed begin, maar niet meer dan dat. De halvering van de ongelijkheid in de gezondheidszorg is trouwens een decenniumdoelstelling die tegen 2017 moet zijn gerea- liseerd. Ze had dus niet eens in het regeerprogramma hoeven te staan.

Als u peilt naar mijn vertrouwen in het regeerakkoord, kunt u ook vragen wanneer de Noordzee tot in Brussel-Halle-Vilvoorde opgeschoven zal zijn zodat die splitsingskwestie vanzelf opgelost geraakt. Regeerakkoorden hebben me nooit erg geboeid. Belangrijker is wat de regering-Leterme zal doen. Dat zullen we dan streng, maar rechtvaardig beoordelen. Intussen ben ik heel blij met ons overlegmodel van ziekenfondsen, zorgverstrekkers en overheid. Daardoor heeft de ziekteverzekering in 2008 een budget en kan er gewerkt worden. Hopelijk respecteert deze regering dat overlegmodel.

JUSTAERT: In het regeerakkoord zitten wel degelijk goede punten, bijvoorbeeld het optrekken van de minimumuitkering van invaliden en het verbeteren van het inkomen van gezinnen waarvan beide partners een invaliditeitsuitkering hebben. Ook positief is dat vrijwilligers een beter statuut krijgen.

De vraag is uiteraard of de regering haar beloften waarmaakt. Budgettair is de situa- tie niet rooskleurig en voor de financiering van de kosten van de vergrijzing moet ze veel meer doen dan de begroting in evenwicht houden. Ze zal selectief moeten zijn, want alles tegelijkertijd realiseren is financieel onmogelijk.

In de zomer is er een begrotingscontrole voor 2008. De liberalen blijven zeggen dat de groeinorm voor de uitgaven in de gezondheidszorg dan moet worden teruggebracht van 4,5 naar 3 procent per jaar.

PEETERS: Met zo’n eis op de proppen komen als de inkt van het regeerakkoord amper droog is, is niet slim en niet goed voor het vertrouwen binnen de meerderheid. De beslissing over een reële groei met 4,5 procent is vorig jaar genomen door de Algemene Raad van de ziekteverzekering en daarin is ook de overheid vertegenwoordigd. Die beslissing houdt tevens in dat 380 miljoen euro niet wordt besteed, maar naar een toekomstfonds gaat als een reserve voor de vergrijzing.

De 4,5 procentnorm is geen fetisj, maar gekoppeld aan een sociale realiteit. Gaan we naar 3 procent en minder, dan moeten de patiënten meer uit eigen zak betalen en neemt de dualisering – tussen arm en rijk, tussen ziek en gezond – toe.

JUSTAERT: In de vorige regering hebben de socialisten een groeinorm van 4,5 procent afgedwongen. Ere dus, wie ere toekomt. Daardoor kent de ziekteverzekering niet langer een structureel tekort en is er een financiële marge voor de toekomst. Wie nu beweert dat de ziekteverzekering met een uitgavengroei van 3 procent op koers blijft, kan dat met andere woorden slechts doen omdat het in de voorbije jaren 4,5 procent geweest is.

In 2007 was de ziekteverzekering zuiniger en ook in 2008 zal ze dat zijn. Maar dan nog is de liberale eis van een 3 procentnorm kortzichtig. Door een deel van de begrote middelen te sparen voor de vergrijzing, zijn we daarentegen verantwoord bezig.

De extra kosten van de vergrijzing zullen in de komende decennia een veelvoud zijn van de paar honderd miljoen euro die u in de ziekteverzekering opzijlegt.

PEETERS: Daarom voel ik plaatsvervangende schaamte als ik zie waarmee de politiek sinds 10 juni vorig jaar is bezig geweest. De klok tikt ongenadig verder. Deze regering is de laatste voor de vergrijzing echt toeslaat.

Nochtans is de kans groot dat de communautaire koorts weer opsteekt. Tegen 15 juli moet er een beslissing over een tweede pakket van de staatshervorming zijn. In De Huisarts zegt premier Yves Leterme (CD&V) dat hij voor de gezondheidszorg ‘een grotere bestedingsautonomie’ van de deelstaten wil.

JUSTAERT: Guy en ik delen dezelfde visie. We vragen niet om de gezondheidszorg te splitsen en nog minder om de federale solidariteit te verbreken. We zien wel graten in betere bevoegdheids- en financieringsafspraken voor concrete punten waarover nu zowel de federale overheid als de gemeenschappen beslissingen nemen. Voorbeelden zijn de preventieve gezondheidszorg, de drughulpverlening, de vaccinatiecampagnes, de investeringen in de bouw van ziekenhuizen en de financiële tegemoetkomingen voor mensen met een handicap die een gesofisticeerde rolstoel nodig hebben. Daarover moet niet in een kasteel onderhandeld worden door mensen die niets met de gezondheidszorg te maken hebben. Dat men overlegt met wie de zorgsector kent en handzame oplossingen kan aanreiken voor die punten.

Is Leterme niet veel ambitieuzer?

JUSTAERT: Laten we vooral niet in de wolken discussiëren. Vroeg of laat zal ook de premier moeten afdalen naar de praktijk.

PEETERS: Als ik in Vlaanderen vraag hoe de organisatie van de gezondheidszorg er na de realisatie van de Vlaamse splitsingsresolutie van 1999 zal uitzien, blijft iedereen het antwoord schuldig. Het zou boeiend zijn om dat eerst te krijgen, vooraleer verder te praten.

Naast het primaat van de interpersoonlijke solidariteit, is de lakmoesproef voor de gezondheidszorg bij een nieuwe staatshervorming eenvoudig: de patiënt en de gehandicapte moeten er beter van worden. Het kan ook niet zijn dat een bevoegdheidsherschikking de federale overheid financieel verder leegzuigt. Dat zou een gigantisch probleem creëren, want hoe kan ze dan nog instaan voor de financiering van de kosten die de vergrijzing zal veroorzaken voor de pensioenen en de gezondheidszorg? Willen we het vermarkten van de zorgsector en een dualisering van de samenleving tegengaan, dan moeten we vooral niet die weg opgaan.

Het zal sommigen verbazen, maar Marc en ik zijn communautaire ervaringsdeskundigen. Na de staatshervorming van 1980 zijn we beiden kabinetschef geweest, hij van federaal minister van Sociale Zaken Jean-Luc Dehaene (CD&V) en ik van Vlaams minister van Volksgezondheid Roger Dewulf (SP.A). We hebben toen moeilijkere kwesties opgelost dan sommige dossiers die nu op tafel liggen. Denk aan de reconversie van duizenden ziekenhuisbedden naar opvangplaatsen in de rust- en verzorgingstehuizen. Dat was mogelijk door wekelijks met elkaar te overleggen en dankzij de persoonlijkheidsstructuur van de betrokken ministers en hun medewerkers. Ook vandaag kan er met de bijzondere wet van 1980 veel gedaan worden. De huidige Vlaamse minister van Welzijn en Gezondheid Steven Vanackere (CD&V) bewijst dat met zijn initiatieven om de rol van de huisarts en de eerstelijnszorg te versterken. Daar is geen nieuwe staatshervorming voor nodig.

U ondertekent op 28 april een gemeenschappelijke verklaring. Welke klemtonen moeten daar zeker in staan?

JUSTAERT: Marc Eyskens (CD&V) heeft terecht gezegd dat men geen sociaal paradijs op een economisch kerkhof kan bouwen. Maar omgekeerd is het ook niet goed om een economisch paradijs te scheppen, met op de achtergrond een sociaal kerkhof. De sociale zekerheid mag niet afgekalfd worden. Ze moet versterkt worden. Voor de gezondheidszorg betekent dat de handhaving van de verplichte ziekteverzekering, zodat de medische zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar blijft. Dat geldt in het bijzonder voor de mensen die het niet breed hebben. Het stelsel moet ook blijven steunen op een sociaal overlegmodel dat onze inbreng als non-profitorganisaties erkent.

PEETERS: In de voorbije decennia zijn er veel middenveldorganisaties bij gekomen die voor de media meer flashy zijn dan de vakbonden en ziekenfondsen. Toch durf ik zonder pretentie te beweren dat die traditionele organisaties hun waarde voor ons samenlevingsmodel bewezen hebben. Daarbij is er veel meer dat hen bindt dan dat hen scheidt om dat model voor te bereiden op de vergrijzing en de strijd tegen de armoede.

DOOR PATRICK MARTENS/foto’s wim beddegenoodts reporters