Onze gezondheidszorg versterkt de ongelijkheid, ziekenhuizen en artsen worden beloond als ze slecht werk leveren en sommigen azen zonder scrupules op het geld van hun patiënten. Met die alarmerende verhalen pakt de gerenommeerde gezondheidseconoom Lieven Annemans uit in zijn nieuwe boek. Het goede nieuws is: ‘We kunnen de tanker nog van koers doen veranderen.’
Irma (75) was net tien jaar met pensioen toen ze door een zware hersenbloeding werd geveld. Van het ene moment op het andere was de hele rechterkant van haar lichaam verlamd. Haar kinderen beseften dat ze wellicht nooit meer de oude zou worden, maar het stelde hen gerust dat ze in het ziekenhuis nauwlettend werd opgevolgd. Tot de specialist na amper zes dagen glimlachend aankondigde dat Irma naar huis mocht. Haar zoon stond perplex. Naar huis? Nu al? Dat kon toch niet? ‘Het ziekenhuis is geen opvangtehuis’, antwoordde de specialist droog. ‘Mevrouw is stabiel, kan eten en heeft geen infusen meer nodig.’
Anno 2016 is het verhaal van Irma geen uitzondering meer. Steeds vaker worden patiënten te snel ontslagen of net overhaast opgenomen. Sommigen ondergaan overbodige onderzoeken, anderen krijgen niet de behandeling die ze nodig hebben. ‘Natuurlijk gaat het niet overal zo’, zegt gezondheidseconoom Lieven Annemans van de Universiteit Gent. ‘Elke dag worden er in onze gezondheidszorg prachtige resultaten geboekt. Maar lang niet altijd. Als het misloopt, heeft dat vaak met geld te maken. De manier waarop onze gezondheidszorg vandaag wordt gefinancierd, werkt contraproductief.’ Dus moet het anders, en volgens Annemans kan dat ook. Met zijn nieuwe boek Je geld of je leven in de gezondheidszorg wil hij duidelijk maken dat het nog niet te laat is om het tij te keren. ‘Tegenwoordig zijn veel mensen fatalistisch’, legt hij uit. ‘Alsof ze al hebben aanvaard dat het in de toekomst niet meer mogelijk zal zijn om elke Belg optimale, betaalbare gezondheidszorg te bieden. Dat klopt niet. We kunnen de tanker nog van koers doen veranderen.’
Hoe dan?
LIEVEN ANNEMANS: Om te beginnen mag wie slechter werkt daar niet meer voor worden beloond. Vandaag is dat soms wel het geval. Ziekenhuizen hebben er bijvoorbeeld financieel voordeel bij als patiënten complicaties krijgen en na hun ontslag opnieuw moeten worden opgenomen. Elke opname levert geld op. Soms zorgen ze er zelfs moedwillig voor dat een patiënt meermaals moet worden opgenomen: eerst voor de diagnose, een paar dagen later opnieuw voor de behandeling. Zo kunnen ze twee keer langs de kassa passeren.
Dat verklaart nog niet waarom sommige mensen, zoals Irma, zo snel naar huis worden gestuurd.
ANNEMANS: Dat komt doordat de overheid voor elk medisch probleem een gemiddeld aantal opnamedagen heeft vastgelegd. Na die periode verdienen ziekenhuizen minder aan de patiënt in kwestie. Niet zo vreemd dat ze dan in de verleiding kunnen komen om iemand te ontslaan.
Protesteren artsen daar dan niet tegen?
ANNEMANS: Een arts die zich niets van die financiële logica aantrekt en zijn patiënten langer in het ziekenhuis houdt, moet zich daarvoor verantwoorden. Op den duur kan dat tot spanningen met de directie leiden. En dat vermijden artsen liever, want met die directie moeten ze nog onderhandelen over het percentage van hun inkomen dat ze aan het ziekenhuis afstaan. Onderschat de macht van ziekenhuisadministraties niet. In mijn boek voer ik Jean-Pol op, die als informaticus in een vrij groot ziekenhuis werkt. Het is zijn taak om alle patiënten zo voordelig mogelijk te coderen. Heel belangrijk, want het budget van een ziekenhuis hangt onder meer af van de patiënten die er verblijven: hoe zwaarder hun aandoening, hoe meer geld ze opleveren. De Jean-Pols van deze wereld durven weleens creatief met die codes om te springen. Wordt een hartpatiënt opgenomen met een liesbreuk, dan levert het veel meer op om aan te geven dat hij wegens hartproblemen in het ziekenhuis is beland en in één moeite door ook voor zijn liesbreuk is behandeld.
Open VLD-minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block wil de financiering van ziekenhuizen deels laten afhangen van de kwaliteit die ze leveren. Is het probleem daarmee opgelost?
ANNEMANS: Dat is een stap vooruit, maar ik vrees dat Jean-Pol en zijn collega’s er alles aan zullen doen om die kwaliteitscriteria te omzeilen. Als ziekenhuizen meer geld krijgen wanneer hun patiënten weinig complicaties hebben en er niet veel heropnames zijn, bestaat de kans dat ze mensen met complexe gezondheidsproblemen van zich af zullen schuiven. Het enige wat echt kan helpen, is een centraal informatiesysteem dat alle gegevens van de ziekenhuizen samenbrengt. Dan zou tenminste een rood licht gaan knipperen als een ziekenhuis opvallend veel patiënten doorstuurt.
Gaan ook artsen zo inventief met codes en regels om?
ANNEMANS: Er wordt nog elke dag gefraudeerd. Zowel de mensen als het systeem worden uitgemolken door een klein deel van de artsen – en ook andere zorgverleners – die zich alleen maar willen verrijken. Ze rekenen onterecht behandelingen aan of geven de verkeerde informatie door over de toestand van een patiënt. Het is evident dat die bedriegers eruit moeten. Daarnaast bezondigt een veel grotere groep zich aan zachtere overtredingen. Ze laten een patiënt een keer te vaak op consultatie komen of doen overbodige onderzoeken. Echte fraude is dat niet, maar hun motivatie is wel dezelfde: ze willen zo veel mogelijk onderzoeken en behandelingen uitvoeren. Niet zo vreemd, natuurlijk, omdat ze per prestatie worden betaald. Een mens gedraagt zich nu eenmaal naar de context waarin hij leeft.
En hoe zou u die context veranderen?
ANNEMANS: Door het inkomen van artsen minder van hun prestaties te laten afhangen. Als ze per patiënt of episode een vaste vergoeding krijgen, hebben ze geen belang meer bij extra onderzoeken en behandelingen. Een cardioloog zou dan jaarlijks een bedrag krijgen om een chronische hartpatiënt op te volgen, en een gynaecoloog zou per zwangerschap een vaste som mogen aanrekenen. Al zal een deel van hun inkomen nog altijd van prestaties afhangen, want er blijven natuurlijk onverwachte dingen gebeuren. Op dit moment werken we aan de Universiteit Gent, op vraag van een van de artsensyndicaten, een voorstel uit om de artsentarieven te hervormen. In het najaar maken we dat plan bekend. Ik hoop echt dat ook minister De Block er oren naar zal hebben.
Is er in dat plan nog plaats voor de ereloontoeslagen die artsen aanrekenen als een patiënt voor een eenpersoonskamer kiest?
ANNEMANS: Die toeslagen zijn een belangrijk deel van de inkomsten van artsen gaan uitmaken. Bij chirurgen en gynaecologen gaat het zelfs om 35 procent. Het spreekt vanzelf dat ze moeten verdwijnen, maar dat zal geleidelijk moeten gebeuren. Ik zou graag zien dat de hervorming van de tarieven wordt aangegrepen om ze helemaal overbodig te maken. Dát zou pas een omwenteling zijn.
Toch zullen sommige mensen ook zonder die toeslagen zich niet alle medische zorgen kunnen veroorloven.
ANNEMANS: Zeker. Vandaag heeft België een gezondheidszorg met vijf snelheden. In de vijfde versnelling zie je mensen die zich haast alles kunnen permitteren. Zelfs overbodige luxe, zoals een smartwatch die je helpt om te stoppen met roken. Daaronder zitten degenen die een hospitalisatieverzekering hebben, waardoor ook sommige extra zorgen worden terugbetaald. In de derde versnelling hebben mensen wel een extra verzekering, maar voldoet die soms niet. Daarna komen degenen die alleen noodzakelijke zorg kunnen betalen, en ten slotte is er de groep die zich zelfs díé niet kan permitteren. Vandaag stellen een miljoen Belgen medische zorgen uit om financiële redenen. De onwil om daar iets aan te doen stoort me enorm. Alsof we ons erbij hebben neergelegd dat sommige mensen niet genoeg geld hebben voor noodzakelijke behandelingen. We zouden dat niet mogen pikken.
Wat stelt u dan voor?
ANNEMANS: Dat we het remgeld afschaffen voor alle noodzakelijke medicijnen en behandelingen waarbij er geen risico op overconsumptie bestaat. Waarvoor dient remgeld tenslotte? Om mensen te ontmoedigen onnodig naar de spoeddienst te gaan, aldoor bij verschillende artsen aan te kloppen of medicijnen te slikken die ze niet echt nodig hebben. Dat je het vandaag ook voor noodzakelijke behandelingen moet betalen, slaat nergens op. Waarom moet iemand die zwaar depressief is en maandenlang antidepressiva nodig heeft op elk doosje remgeld betalen? En wat is het nut van remgeld op bloeddrukverlagers? Denken ze dat mensen voor hun plezier een extra dosis zullen slikken?
Met dat remgeld wordt de gezondheidszorg toch voor een deel gefinancierd?
ANNEMANS: Daar moet dan maar een andere oplossing voor worden gevonden. Als mensen vanwege het remgeld noodzakelijke zorg uitstellen, ervan afzien of een behandeling te vroeg stopzetten, moet het worden afgeschaft. En dan nog zullen er Belgen zijn voor wie de medische kosten te hoog oplopen.
Hadden we daar de maximumfactuur niet voor?
ANNEMANS: Ja, en het is een goede zaak dat er een bovengrens bestaat. Maar als dat bedrag eenmaal is overschreden, moet je toch blijven betalen. Pas achteraf stort het ziekenfonds dat remgeld dan terug. Het zou een heel verschil maken als je het niet meer zou moeten voorschieten. En nu ik toch bezig ben: meer mensen zouden van die maximumfactuur moeten kunnen genieten.
U vergeet dat de overheid dezer dagen geen geld op overschot heeft.
ANNEMANS: De middelen die nu verspild worden door fraude of door onnodige behandelingen voor te schrijven, kunnen we gebruiken om meer gelijkheid in de gezondheidszorg te creëren. Al zou het natuurlijk nog beter zijn als het budget weer meer kon aangroeien. Vandaag stijgt het jaarlijks met maximaal 1,5 procent, terwijl dat volgens het Planbureau meer dan 2 procent zou moeten zijn. Als de overheid de verspilling wil aanpakken én bereid is meer te investeren, is het perfect haalbaar om iedereen optimale, betaalbare zorg te blijven bieden.
Wat is daarvoor nodig? Een andere coalitie?
ANNEMANS: Dat hebt ú gezegd. (lacht) Natuurlijk hangt er veel van de politiek af. In vergelijking met haar voorgangers levert Maggie De Block degelijk werk en begrijpt ze goed wat er moet gebeuren. Maar haar partij zou haar veel meer moeten steunen. Alleen dan kan ze van solidariteit in de gezondheidszorg een prioriteit maken.
In de publieke opinie is die solidariteit vaak ver te zoeken. Zeker als het gaat om de terugbetaling van peperdure behandelingen en geneesmiddelen.
ANNEMANS: We moeten de mensen beter uitleggen dat zulke beslissingen op basis van objectieve criteria worden genomen. Voor elk nieuw medicijn onderzoekt de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen of het doeltreffend, noodzakelijk en kosteneffectief is. Leeft de patiënt er langer door of verbetert het zijn levenskwaliteit aanzienlijk? En hoe groot is de impact op het totale budget? Meestal doet de Commissie – die onder meer uit artsen, apothekers en vertegenwoordigers van de ziekenfondsen bestaat – haar werk ook goed. Maar we zouden het publiek er meer bij moeten betrekken. Zo lijkt het me logisch dat ook patiëntenverenigingen gehoord worden. We zouden zelfs nog verder kunnen gaan en alle burgers de kans geven om verzet aan te tekenen tegen een advies van de Commissie. Dat gebeurt vandaag bijvoorbeeld al in Groot-Brittannië.
Zullen we desondanks moeten aanvaarden dat de overheid niet alle levensreddende behandelingen kan terugbetalen?
ANNEMANS: Waarschijnlijk wel. Het budget is beperkt en dus moeten er keuzes worden gemaakt. Stel: de uitbreiding van kankerscreenings kan drie levens per jaar redden, terwijl we wel honderd mensen in leven kunnen houden als we die middelen anders besteden. Dan kiezen we natuurlijk voor de tweede optie. Daarnaast zijn sommige middelen gewoon te duur in verhouding tot het aantal levensjaren of de levenskwaliteit die ze kunnen opleveren.
En dan worden ze dus niet terugbetaald?
ANNEMANS: Niet per definitie. Over terugbetalingen wordt uiteindelijk niet door computers beslist. Het is best mogelijk dat een duur medicijn voor een ernstige maar zeldzame ziekte toch wordt terugbetaald. De impact op het totale budget is dan sowieso klein. Als we dat nooit zouden doen, zou geen enkel bedrijf nog in onderzoek naar zulke geneesmiddelen investeren.
Vaak sluit de overheid een deal met een farmaceutisch bedrijf waardoor de prijs van een duur geneesmiddel aanzienlijk wordt verlaagd. Waarom gebeurt dat altijd clandestien?
ANNEMANS: Die kortingen kunnen oplopen tot 40 of zelfs 50 procent. Als een bedrijf dat aan de grote klok zou hangen, zouden alle andere overheden dezelfde prijsverlaging kunnen eisen. Maar op termijn lijkt dat systeem me onhoudbaar. Niet alleen omdat bedrijven zich aanpassen door aan het begin een hogere prijs te vragen, maar ook omdat er geen verband is tussen de korting en de kwaliteit van een geneesmiddel. Het zou veel logischer zijn als er meteen, en in alle openheid, een realistische prijs naar voren werd geschoven.
Uit uw boek blijkt dat sommige artsen creatief met terugbetalingsregels omspringen.
ANNEMANS: Dat klopt. Ze doen dat vaak voor hun eigen portemonnee, maar ook omdat ze hun patiënt denken te helpen. In sommige Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, waar er lange wachtlijsten zijn voor gratis psychologische hulp, moet je bijvoorbeeld je loonfiche laten zien. Heb je een normaal inkomen, dan sturen ze je door naar de privépraktijk van de psycholoog, waar je wel moet betalen. Geen gezonde situatie, natuurlijk. Een ander voorbeeld zijn maagverkleiningen: om zo’n ingreep terugbetaald te krijgen moet je een BMI van minstens 35 hebben. Dus zijn er artsen die hun patiënten aanraden om nog wat bij te komen, zodat ze voor terugbetaling in aanmerking komen. Onschuldig is dat niet. Als artsen keer op keer het belang van hun patiënt boven het algemeen belang stellen, loopt het op den duur grondig fout. Hoe groot het budget van de gezondheidszorg ook is.
Lees op http://www.knack.be/jegeldofjeleven een exclusieve voorpublicatie uit Je geld of je leven in de gezondheidszorg.
DOOR ANN PEUTEMAN, ILLUSTRATIES ZAZA
‘Sommige ziekenhuizen zorgen er moedwillig voor dat een patiënt opnieuw moet worden opgenomen.’
‘Voor noodzakelijke medicijnen en behandelingen moet het remgeld worden afgeschaft.’
‘Een miljoen Belgen stellen medische zorgen uit om financiële redenen. De onwil om daar iets aan te doen stoort me enorm.’
‘Haar partij zou minister De Block veel meer moeten steunen. Alleen dan kan ze van solidariteit in de zorg een prioriteit maken.’
