‘Het is geen toeval dat er te veel ct-scans worden gemaakt’

In het nieuwe boek ’10 franke vragen aan Frank’ gaat minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke ging in gesprek met journalist Mark Coenen en onthult hij zijn visie op de toekomst van de gezondheidszorg in ons land aan de hand van tien vragen, waarbij solidariteit en wetenschap centraal staan. Wij bieden u hier al een fragment aan uit de vraag: ‘Worden de ziekenhuizen van de toekomst onbetaalbaar, of zijn ze dat al?’

Ingewikkeld, dat is het woord dat het vaakst terugkomt in het dossier van de ziekenhuisfinanciering. Er zijn verschillende geldstromen, de ene al minder transparant dan de andere. De financiering staat ook onder druk. Ziekenhuizen klagen dat ze gewoon onvoldoende geld krijgen van de overheid. En dat ze daarom gedwongen zijn om nieuwe inkomsten te zoeken, bijvoorbeeld in de vorm van supplementen. Of het echt zo eenvoudig is, is nog de vraag. De inflatieschok van 2022 kwam alleszins hard aan in alle ziekenhuizen, omdat een deel van hun financiering slechts met veel vertraging gekoppeld is aan de stijging van de levensduurte.

Dat we heel dit systeem moeten herbekijken, is niet nieuw. Maar het debat staat op scherp sinds Vandenbroucke gezegd heeft dat we bij zo’n hervorming meteen ‘in het diepe moeten springen’ en de financiering helemaal op een nieuwe leest moeten gaan schoeien. Dat daarbij enkele heilige huisjes dienen gesloopt, is duidelijk. Dat zoiets niet makkelijk zal zijn, ook. Temeer omdat Vandenbroucke meent dat je in afwachting van een omvattende hervorming ook niet moet stilzitten, maar al op een aantal ‘werven’ aan de slag kunt gaan.

Marc Coenen (MC): Er zijn drie partijen die invloed hebben op de kosten van de gezondheidszorg: de patiënt, de arts en het ziekenhuis.

Patiënten zijn dikwijls veeleisend en dwingend: ‘Ik heb pijn aan mijn rug, ik wil onder de scan.’

Artsen schrijven dan misschien te gemakkelijk voor. En de radioloog voert uit zonder vragen, waardoor ook het ziekenhuis extra inkomsten krijgt en de factuur blijft oplopen.

Ik ben een paar jaar geleden geopereerd aan de meniscus. Ik had toen een heel verstandige orthopedist die vroeg of dat eigenlijk nog wel nodig was op mijn leeftijd. Ik was licht beledigd, maar het was wel de eerste keer dat mij die vraag werd gesteld. Er kwam eigenlijk een soort van discussie op gang tussen dokter en patiënt. Dat was nieuw voor mij.

Uiteindelijk ben ik toch geopereerd, maar kom (lacht).

Frank Vandenbroucke (FVDB): Goed punt, de betaalbaarheid is de verantwoordelijkheid van iedereen die er een rol in speelt. De patiënt, de arts die een onderzoek of geneesmiddel voorschrijft en de arts of andere zorgverlener die het uitvoert. Iedereen draagt een stukje van die verantwoordelijkheid om dat solidaire systeem doelmatig, zeg maar zuinig, te gebruiken.

Het is geen toeval dat er te veel ct-scans worden gemaakt, die worden relatief goed betaald en zijn makkelijk en snel uit te voeren. Je zult misschien niet voor je plezier onder zo’n scan gaan liggen, maar het doet ook geen pijn. Dat geldt ook voor klinische labotesten. Hoeveel testen er ook worden uitgevoerd op jouw bloedstaal, je voelt er niets van. Dat op een bepaald moment vastgesteld werd dat artsen, ook huisartsen, massaal veel onnodige testen lieten doen op die bloedstalen, was dus geen verrassing. Daar is ook al op ingegrepen.

Ik vind wel dat je daar als patiënt geen heel grote verantwoordelijkheid draagt. Omdat je als patiënt zelf niet kunt weten of je een scan nodig hebt.

De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de artsen. We moeten daar wel fijner op kunnen ingrijpen, omdat ze nu vooral ligt bij de arts die het onderzoek aanvraagt. De verantwoordelijkheid zou gedeeld moeten worden met de arts die het onderzoek uitvoert. We willen het systeem daarom zo laten evolueren dat ook de radioloog zich moet uitspreken of een scan effectief nodig is of niet, en welk onderzoek het meest aangewezen is.

Daarom is het belangrijk dat er ingezet wordt op clinical decision support. Dat is een computerprogramma, dat de voorschrijvende arts adviseert over de beste aanpak, de aangewezen scan en dit op basis van de laatste wetenschappelijke richtlijnen. Vervolgens ontvangt de radioloog al deze informatie digitaal, zodat hij dit nog kan bekijken voor de patiënt voor zijn neus staat en hij kan bijsturen wanneer nodig. Hij moet – naast de voorschrijvende arts – een verantwoordelijkheid krijgen in het goede gebruik van de zorg.

Ik geloof in het fatsoen en de deontologie van het overgrote deel van de artsen. Maar als de financiële prikkel hopeloos in de verkeerde richting wijst en eigenlijk aanzet om de apparaten zoveel mogelijk te laten draaien, dan moeten we dat herzien. Scans moet je enkel uitvoeren als ze nodig zijn. We zien nu dat er vooral te veel ct-scans gebeuren, die brengen meer op dan mri-scans. Het gaat niet alleen om een verspilling van geld, het is ook ongezond, bij ct-scans komt er straling vrij, bij mri’s is dat niet het geval. Om het iets preciezer uit te drukken, de verhouding tussen het aantal ct-scans en het aantal mri[1]scans zit fout. Hier willen we ingrijpen en daarom hebben we een concreet plan op tafel gelegd, waarover nu overlegd wordt.

Als een ziekenhuis een bepaald deel van de bevolking bedient, bijvoorbeeld 200.000 mensen, dan weet je statistisch gezien hoeveel keer die mensen onder een ct-scan of mri moeten gaan. De boodschap aan zo’n ziekenhuis kan dan zijn: we betalen de uitrusting, maar als jullie veel meer scans doen dan het gemiddelde, is dat wel op eigen kosten. Dat idee zijn we nu aan het uitwerken. In dit domein willen we de prestatiefienanciering dus grondig aanpassen. De financiële prikkel moet sporen met de deontologie en dat zorgt voor weerstand. ‘Je gaat rantsoeneren,’ zeggen de ziekenhuizen, ‘we gaan patiënten die dringend onderzoek nodig hebben, in de kou moeten laten staan.’ Dat is niet juist. We geven ze een budget. Dat kan zelfs met een marge, waardoor we bij overschrijding alleen een beetje minder financieren. Je kunt daar allerlei nuances bij bedenken. Maar de eenvoudige regel: ‘hoe meer het apparaat werkt, hoe meer het opbrengt’ kunnen we niet volhouden.

MC: Als ik het goed snap, is de opbrengst uit die apparaten en de opbrengst uit de geneesmiddelen zowat de enige hefboom waarmee die arme ziekenhuizen winst kunnen maken.

FVDB: De ziekenhuisfinanciering is ongelooflijk ondoorzichtig. Toen ik in 1999 de eerste keer verantwoordelijk was voor gezondheidszorg en mijn medewerkers de financiering uitlegden, zei ik nog: ‘Dat is zo ingewikkeld, dat er vermoedelijk maar twee mensen zijn in heel België die het begrijpen.’

Gelukkig was een van die twee mijn kabinetschef en de andere was de voor de ziekenhuisfinanciering verantwoordelijke ambtenaar in mijn departement. Ik zei het al lachend, maar ik zat er niet zo ver naast. Laten we zeggen dat er een dozijn mensen waren die het volledige overzicht hadden en alle details kenden.

Twintig jaar geleden hebben we een eerste belangrijke stap gezet. Weg van een financiering, louter gebaseerd op het aanbod vanuit het ziekenhuis naar een financiering die rekening begon te houden met de echte noden van concrete patiënten die in het ziekenhuis verblijven. Met ‘aanbod’ bedoel ik dat we tot dan in essentie de structuur van het ziekenhuis financierden. Een beetje vereenvoudigd: het aantal bedden, ongeacht of die bedden doelmatig gebruikt werden. Bedden doelmatig gebruiken betekent dat mensen niet langer, maar ook niet minder lang in het ziekenhuis verblijven dan nodig is.

Om dat te veranderen hebben we de financiering gebaseerd op de ‘verantwoorde verblijfsduur’ van een patiënt. De verantwoorde verblijfsduur hangt af van de ziekte van de patiënt en de ingrepen die hij of zij moet ondergaan. Zo is een eerste stap gezet naar financiering op basis van de behoeften van de patiënt. Parallel werd de financiering ook een instrument om de verblijfsduur in een ziekenhuis over het algemeen korter te maken. Dat is ook gebeurd. Mensen worden vandaag sneller ontslagen uit het ziekenhuis. Dat heeft te maken met de vooruitgang in medische behandelingen en technologie, maar ook met het financieringssysteem.

De hervorming van twintig jaar geleden was belangrijk, maar het systeem werd er niet eenvoudiger op. Het was ingewikkeld en het bleef ingewikkeld. Toen ik twintig jaar later terugkwam op dit departement, was er ten gronde niet veel veranderd. Ik had het gevoel dat het systeem nog ingewikkelder was geworden. Als iets zo ingewikkeld wordt, dat alleen een paar topexperten ermee aan de slag kunnen, dan heb je toch wel een democratisch probleem.

Maar dat is niet het enige onopgeloste probleem. We moeten aanzetten tot kwaliteit in de behandeling van mensen, niet op het vermenigvuldigen van vaak dure prestaties. We moeten van elk ziekenhuis een gemeenschap maken van mensen – artsen, verpleegkundigen, zorgkundigen, beheerders – die vooral gemotiveerd zijn om samen te werken. De huidige financiering voedt evenwel voortdurend financiële discussies, of erger, conflicten.